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보험 관련 질문 있는데요 가입 후 사고난 후에 보험 받을 때 어떤 식으로 처리를 해야 혜택을 알맞게 쓸 수 있나요?

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험계약자가 최초 보험계약을 할때에는 보험계약 이전과 보험금이 납입되기 이전에 병원을 통원하고 입원하고 치료하고 검사하고 진단받은 사실들을 보험계약할 때 청약서 고지사항에 체크하면서 알려야 합니다. 그리고 청약서에 작성하고 입금되기 전에 병원에 갔다온 사실은 보험회사에 알려야 합니다. 그리고 나서 최초 가입을 하고 나서 1회 보험료를 납입하고 납입된 보험료가 보험회사에 입금이 되면 그때부터 보험회사의 실비보험 책임 개시가 진행됩니다. 실비보험 책임 개시가 시작되는 시점부터는 실비보험을 지급받을 수 있는 가능성이 있게 되는 것입니다. 만약에 이빈후과에 중이염으로 치료를 받으러 갔다고 해보겠습니다. 의사에게 중이염이라는 진단을 받으면 진단서나 의사소견서가 나올 것입니다. 그걸 잘 챙겨두고 있습니다. 의사는 중이염이라는 진단을 통해서 귀에 섹션이나 아니면 도구를 이용해서 귀에 치료를 하게 될 것입니다. 의사가 다 되었다고 하면서 약처방에 대해서 알려주고 약처방 받을 수 있는 처방전을 받게 될 것입니다. 그리고 나가서 대기하면서 수납처에서 진료비를 지출하게 될 것이고 그러면 진료비 청구서 진료비 세부내역서를 발급받게 됩니다. 이를 챙겨둡니다. 그리고 처방전을 가지고 인근 약국에 가서 약을 타게 됩니다. 약을 구입하게 되면 약 봉투에 질병코드와 찍히고 약값에 대한 내용이 적힌 약제비영수증을 받게 될 것입니다. 그것을 챙겨둡니다. 이를 가지고 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 약제비 영수증을 가지고 보험회사에 실비보험청구를 합니다. 보험회사에서 실비청구를 받게 됩니다. 발급받은 서류를 검토하게 되고 필요하면 추가서류를 이야기할 것이고 그게 아니면 다음 단계로 현장심사를 보내기도 하고 안하기도 합니다. 현장심사를 보낼 때에는 보험계약 후 한달 이내에 하는 경우가 있는데요. 고지사항을 제대로 이행하였는지 여부와 병원기록에 맞게 처방을 받았는지 등을 조사합니다. 조사가 끝나고 이상이 없으면 보험심사팀에서는 최종적으로 보험금 지급여부를 결정하게 되고 보험회사는 서류접수일로부터 3영업일 이내에 그리고 앞서 보험금 지급사유 조사, 확인을 할경우에는 서류 접수일로부터 10영업일 이내 10영업일 이내에 지급하지 못할 것으로 예상시에는 서류 접수일로부터 30영업일 이내에 지급하도록 되어 있습니다. 10영업일 이내 지급하지 못할 것으로 예상시에는 지급예정일및 가지급제도에 대해 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하도록 되어 있습니다. 실비보험은 각 세대별로 급여와 비급여에 따라서 지급 정도가 달라집니다. 급여의 경우 대체적으로 진료비는 1만원과 진료비의 20%를 자부담으로 나머지 1만원의 나머지나 80%를 지급합니다. 그래서 진료비가 1만원 이하로 나오면 청구자체가 안됩니다. 비급여 항목은 1만원과 30% 중 큰 금액을 자부담으로 하고 나머지를 돌려받고요. 약제비는 8천원과 20% 중 자부담 나머지 돌려받고 비급여는 8천원과 30%중 나머지를 돌려받는데요. 약제비 역시 8천원 이하는 돌려받는 것이 없기 때문에 청구가 안됩니다. 1만원은 의원이나 중소병원에 그렇구요. 종합병원이나 대학병원은 2만원 이상이어야 합니다.

보험 / 상해 보험

25.05.14

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