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답변 내역

방금 한화손보에서 '할증을 위한 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제 안내'라고 하고 실손 비급여 보험금이 입금됐는데 뭔지 모르겠네요.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 실손 비급여 차등제는 2024년 7월부터 시행된 것으로 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위한 제도입니다. 직전 1년간 비급여 특약 지급보험금에 따라, 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되며, 매년 리셋됩니다. 단 산정특례대상질환인 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환 등으로 인한 의료비 및 노인장기요양 1~2등급자에 대해서는 예외로하는데요. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원이면 할인되고 99만원까지는 유지, 100만원 이상 150만원 미만은 100% 할증, 150만원 이상 300만원 미만은 200% 할증 300만원 이상은 300% 할증되는 제도라고 할 수 있습니다. 실손 비급여 지급액이 105,000원이면 100만원 미만 99만원 이내이기 때문에 유지가 됩니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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여잔데 가슴축소술 실비보장받을수있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.미용목적이 아닌 치료목적으로 신체의 필수기능 개선 목적임을 증빙하면 보험금 청구가 가능할 수 있습니다. 유방암 축소술 실비보상 받는 방법은 이렇습니다. 미용목적인 외모 개선 목적이 아니라 신체의 필수기능 개선 목적임이 의사소견서를 통해서 증빙되면 됩니다. 그래서 미용이 아닌 치료 목적, 신체 필수 기능 목적으로 수술하였다는 의사소견서가 첨부자료로 청구시에 제출되면 됩니다. 다만 해당소견서 성형외과 의사가 아닌 재활의학과 담당의 소견이어야 합니다. 경추에 통증이 발생해서 재활의학과, 정형외과 진료를 받을 경우에 담당의 소견을 받아 제출하면 된다고 합니다. 성형외과 의사 소견서는 보상팀에서 면책을 해버릴 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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실비보험 청구시 건강보험료 납부 내역 요청
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.국민건강보험료 납부액과 실비처리는 별개라서 실비처리됩니다. 실비청구는 직장보험가입자가 지급하는 국민건강보험과는 관련이 없습니다. 실비청구는 국민건강보험으로 의료 이용혜택을 받으면서 실제로 나간 의료비에 대해서 보험 약관에 따라서 자부담과 환급액을 기준으로 해서 공제하고 돌려받는 것이기 때문에 직장가입자로 국민건강보험에 납부하는 보험료와는 상관이 없겠습니다. 부모님이 내시는 실비보험은 민간보험사에서 관리하는 보험이고 실비보험은 어디까지 실제 의료비에서 나가는 범위 중에서 국민건강보험을 통해서 혜택을 받는 부분을 제외한 자부담에서 공제 및 혜택 지급을 하는 것이기 때문에 상관이 없다고 하겠습니다. 국민건강보험에 10년간(간편, 유병자보험) , 5년간, 1년간, 3개월의 의료 이용내역은 고지사항에 해당할 수 있고 이를 보험회사에 알려야 할 보험계약자로서의 의무는 있지만 국민건강보험료에서 지급되는 납부액은 민간보험인 실비보험과는 무관하다고 하겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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진료비랑약제비금액각각공제인가요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.1세대 실손이 아니라면 그 이후 세대 실손이면 못받습니다. 의원, 중소병원 최소 진료비가 1만원 이상 나와야 하고요. 약제비는 최소 8000원 나와야 청구할 수 있습니다. 최소 공제 금액이 진료비가 1만원이고 약제비는 8천원이기 때문에 첫날에 진료비 6700, 약값 3500이면 공제할 것이 없습니다. 최소기준 금액에 못 미칩니다. 둘째날도 마찬가지입니다. 진료비4500, 약제비 2500원 청구자체가 안됩니다. 만약에 1세대 실손이라면 5000원의 80% 공제해서 2700원을 돌려받고 1100원을 돌려받을 수 있기는 합니다. 둘째날을 1세대 기준으로 하면 500원, 100원 을 돌려받을 수 있겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.05.12
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조현병환자가 장애인등록하면 어떤혜택을받나요?
안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.조현병이 1년 이상 유지되면 사회복지 혜택을 받을 수 있는데요. 약을 투여한 병원기록과 1년 이상 병원에 다닌 기록이 있으면 됩니다. 조현병은 정신장애 3급이상 진단을 받을 수 있고요. 의료보호 1종과 의료보호 2종이 가능ㅎ바니다. 정신장애 3급 진단은 병원에서 진단하고 국민연금공단에서 판단하게 되며 동사무소에서 장애인증을 수령하면 됩니다. 의료보호 1종 신청은 동사무소에서 신청하면 되겠습니다. 시청에서 직원이 파견되어서 심사를 하고 통과면 의료보험등급이 책정됩니다. 장애 3급은 국가가 정한 장애인혜택을 받으면 의료보호 1종은 영세민 혜택으로 25만원의 생계비가 나오고 11평 주공아파트가 지원되면 관리비, 임대료 합해서 월 5만원 정도 나오게 됩니다. 월 생계비 기준으로 해서 50만원 이하의 직업을 가질 수 있으며 최저 생계비 기준이하여야 합니다. 가족이 있는 경우 부양가족 1명당 50만원 정도의 부양가족 지원금이 나옵니다. 정신병원 입원시는 입원비용이 무료라고 합니다.
자격증 / 사회복지사 자격증
25.05.12
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산업재해 신청을 하였을떄 실비보험도 받을 수있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다. 산재신청을 하게 되면 실비보험에서는 산재신청으로 지급받게 되는 부분을 제외하고 비급여 부분에 대해서 실비보상이 지급이 되겠습니다. 비급여 부분에 대해서는 4세대 실손 기준으로 30%는 자부담으로 하고 70%으로 돌려받을 수 있습니다. 그외에 급여부분은 산재신청으로 보상이 되기 때문에 이득금지의 원칙에 의해서 보상이 되지 않으며 산재신청으로 보상이 되지 않는 비급여 부분에 대해서 실비로 보상이 되겠습니다. 4세대 실비보험에서 통원은 20만원 한도에서 보상이 되고요. 입원은 5천만원 한도에서 보상이 되겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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건강보험료 미납에 대해 궁금한 점이 있어요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.세대주가 부모님으로 되어 있다면 부모님 이름으로 납부가 되도록 되어 있습니다. 세대주인 부모님이 직장가입자인지 지역가입자인지에 따라서 다른데요. 세대주인 부모님이 만일에 연금을 타고 계시고 다른 직업이 없으시다면 그런 경우에는 부모님과 자녀 모두가 건강보험을 내야 하는 입장이 되는데요. 그중에서 소득이 있는 세대원이 대표를 해서 건강보험이 나가는 것이라고 건강보험 징수관리팀에서 말하더군요. 해당 내용은 건강보험관리 공단 지사에 가서 현재 지역보험료를 따로 내고 계시는 것이 있는지 확인해볼 필요가 있어 보입니다. 지역보험료를 따로 내고 있는 경우에는 세대주가 있어도 따로 건강보험료가 나가기도 하거든요. 그것이 아니면 소득이 있는 세대주인 부모님이 내는 보험료입니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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올해는 상반기에만 50만원 정도 진료비가 발생했네요. 올 8월에 4세대 실비 갱신인데 기존 2만원대 보험료인데 얼마나 할증이 될까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.비급여로 보험금 지출이 50만원이면 기존 보험료 그대로 유지됩니다.급여의 경우에는 연령별 성별 집단별 전체 손해율을 가지고 할증을 하기 때문에 병원이용이 없었던 분들도 보험료가 할 증됩니다. 다만 비급여는 2024년 7월부터 시행된 실손의료보험 보험료 차등제에 의해서 할인 및 할증이 됩니다. 직전 1년간 비급여 특약 지급보험금에 따라서 비급여 특약 보험료가 할인되거나 할증되면서 매년 리셋됩니다. 직전 1년간 비급여 보험금 지금액이 0원이면 할인이 되고요. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 99만원 이하인 경우에는 유지가 됩니다. 그러므로 50만원이면 유지가 됩니다. 만약에 100만원 이상 150만원 미만 사용하게 되면 100% 할증되고요. 150만원 이상 300만원 미만이면 200% 할증, 300만원 이상 사용시에는 300% 할증입니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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2세대 보험인데 약제 비청구 금액알려주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.2세대 실손 표준화 1,2,3차 모두 8000원을 공제하고 2600원을 돌려받습니다. 2세대 실손의 경우에 약제비 청구는 2009년 10월 1일에 출시한 표준화 1차는 20600원에서 8천원을 공제해서 2600원을 돌려받고요. 2013년 4월 1일에 출시한 표준화 2차와 2015년 9월 1일에 출시한 표준화 3차 역시 8천원 또는 20%중 큰 금액을 공제하기 때문에 20%가 4120원이라서 8천원을 공제하기 때문에 이것 역시 2600원을 돌려받게 되어 있습니다. 따라서 5600원을 제하는 것이 아니라 8000원을 공제합니다. 그렇게 해서 2600원을 돌려받습니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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손보사에서 하이프 관련 심사를 해봐야 안다고 하는 건 수령이 어렵다는 거죠?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험회사에서는 보험금을 보험계약자에게 지급하는 것은 신중할 수 밖에 없는 것이 보험금 지급이 손해율에 영향을 주기 때문이며 역선택 및 보험사기에 대비하기 위해서 보험회사에서 현장조사가 나오는 것입니다. 보험금 지급을 담당하는 심사팀은 보험금을 지급하지 않게 해주는 것이 자신들의 실적에 도움이 되기 때문에 보험금을 지급하지 않을 조건들을 제시할 수도 있습니다. 그렇기 때문에 손해사정인이 필요합니다. 보험회사와 관계된 손해사정인이 아닌 보험회사와 관련이 없는 손해사정인을 통해서 보험심사를 받을 때에 객관적인 자료를 통해서 보험금을 지급받을 수 있게 해야 합니다. 현장조사가 나오고 3시간 이내에는 무료로 손해사정인을 선임할 수 있다고 하니 활용해보시기 바랍니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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