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답변 내역

1년간 실효된 2세대실비보험, 살리는게 맞나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.병원을 많이 다니지 않고 비급여 이용이 현저히 적은 분들이라면 2세대 실비를 살릴 실익은 없다고 할 수 있습니다. 그래서 병원 이용이 적고 비급여 이용이 적다면 현재의 4세대 실손보험이나 이번 하반기에 출시하는 보장 범위가 더 줄어드는 5세대 실손 보험에 가입하는 것이 나을 수도 있습니다. 4세대와 5세대 실손보험의 경우에는 직전 년도 비급여 이용이 0원이면 할인이 되기 때문에 이를 이용해서 실손보험을 갖고 가는 것도 괜찮습니다. 다만 앞으로 연령에 따라서는 의료이용이 많아질 수도 있고 비급여등 보장을 넓게 받는 것이 낫겠다고 판단하는 분들이라면 2세대 실손을 살려서 유지하는 것이 나을 수도 있습니다. 그렇지만 앞으로도 건강관리 잘하고 병원 잘 안 다니게 된다면 4세대 실손으로 전환하는 것이 나을 수 있겠습니다. 즉 질문자님의 향후 건강상태와 병원 이용 정도에 따라서 보장범위를 줄이고 보험료를 저렴하게 한다면 4세대 실손이 낫겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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하이프시술관련 해당 보험사에 문의했는데 입원치료가 되면 심사대상이 되고 적응증/금기증에 부합해야 한다던데 무슨 말인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.하이푸시술이 가능하다는 적응증, 하이푸시술이 불가능하다는 금기증으로 보면 됩니다. 즉 시술의 적절성 여부를 판단하고 시술 조건에 부합해야 한다는 것입니다.하이푸시술이 비용이 많이 나가기 때문에 통원으로는 보상이 안되기에 입원으로 하는 경우가 많습니다. 그래서 입원을 해서 보험금을 청구하게 되면 현장조사를 하게 되어 있습니다. 현장조사에서 고지의무 위반여부와 적응증의 위반여부를 확인하게 됩니다. 적응증 등의 조사기준은 대한산부인과학회의 지침을 토대로 하는데요. 그 내용은 이렇습니다. 18세 이하 혹은 폐경이후의 환자에게 시행한 경우, 자궁근종,자궁선근종,간암 이외의 질병에 시행한 경우, 타당한 의학적 사유없이 반복 분할 시술하거나 치료효과가 미미한 경우, 임신 여성, 생식기 악성변병 의심, 생식기 염증, 중증 전신질환 확인, 출혈,빈혈, 통증 등의 증상 관련 과거 진단 및 지속적 치료력 없이 수술한 경우 등입니다. 또한 질병과 치료의 인과관계 등을 조사합니다. 즉 적응증과 인과관계 고지의무 위반 등의 현장조사가 끝나면 보험사는 보험금을 지급하거나 부지급결정을 하게 되는 것입니다. 여기서 적응증, 금기증이라는 용어가 나오는데요. 하이푸 시술 여부에 따라서 적응증, 상대적금기증, 금기증 3단계 분류에 속하는 것입니다. 여기서 적응증은 시술가능, 금기증은 시술불가능인데요. 그 중간에 있는 상대적 금기증은 이익과 손해를 고려하여 시술할 수 있는 것입니다. 즉 적응증은 하이푸 시술이 가능하다. 금기증은 저항이 강한 근종의 경우에는 합병증의 위험이 있기 때문에 하이푸시술이 불가능하다라고 해서 금기증이라고 하는 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.05.12
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기존 보험의 해지(및 조정)는 보완 이후 진행하는게 나은가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.기존 보험의 해지 및 조정은 보완 이후에 하는 것보다는 유지를 해서 나에게 불이익이 있는지 아니면 해지를 해서 나에게 불이익이 있는지 등을 고려해야 합니다. 갱신형 보험의 경우에는 중간에 해지하면 보장은 모두 사라지고 그동안 냈던 보험료도 다 날라가기 때문입니다. 보험해지는 이만큼 신중하게 접근하지 않으면 안됩니다. 물론 그동안 냈던 보험료가 아깝지 않다고 여긴다면 그냥 해지해도 무방하겠지만 그동안 냈던 보험료를 생각하지 않을 수 없습니다. 그래서 가급적이면 해지를 하기 보다는 유지를 하면서 보장기간을 줄이거나 혹은 계약되어 있는 담보를 줄이고 보험료를 낮추거나 일정기간 보험료를 납입하지 않고 보험계약을 유지하는 보험료납입유예제도를 활용하거나 보장기간을 줄여 보험료를 더 내지 않고 계약을 유지하는 연장 정기보험제도를 활용한다든지 혹은 보험금 감액을 통한 완납형태의 보험계약으로 전환하는 감액완납제도를 고려해볼 수도 있습니다. 갱신형보험의 경우에 일정 정도 나이가 되면 갱신시점에 재가입을 하게 되는 경우에 비갱신형으로 옮겨서 갱신에 따른 보험료 인상을 줄여볼 수도 있겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.05.11
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병원 세부내역서 환자구분에 직장조합으로 되어있으면 직장가입자인건가요???
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.직장가입자, 직장가입자의 피부양자인 경우에 직장조합으로 나옵니다. 직장조합이라고 나와 있다면 이는 직장보험 가입자의 경우에 해당합니다. 피부양자 역시 직장조합이라고 되어 있다면 부양자가 직장에 다니고 있는 건강보험료로 혜택을 받고 있기 때문에 직장조합으로 나오는 것입니다. 직장조합은 직장가입자의 배우자, 가입자나 배우자의 부모님과 자녀, 자녀의 배우자, 형제자매까지 피부양자 가입 대상에 포함됩니다. 이는 피부양자의 소득이나 재산요건에 부합해야 합니다. 민간보험에서는 직장조합, 지역가입자 구분보다는 급여인지 비급여인지를 확인합니다. 이를 통해서 실비보험의 적용을 합니다.
보험 / 의료 보험
25.05.11
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건강보험료와 연금보험료 관해 질문드립니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지서가 날아온 것이라면 둘 다 납부해야 합니다. 국민연금은 원래 지역가입자의 경우에는 개인이 선택할 수 있어서 고지서가 날아오지 않지만 사업자등록증을 발급한 경우에는 고지서가 날아오도록 되어 있더군요. 직장가입자의 경우에는 직장에서 절반을 납입해주고 절반은 월급에서 공제를 하는 식으로 합니다. 만약에 국민연금의 경우에 고지서대로 납부를 하길 원치 않는다면 소득증빙자료와 재산증빙자료를 공단에 제출해서 증빙을 받아야 한다는 국민연금 관리공단 지사에서 들었습니다. 건강보험이나 국민연금은 현재 내가 벌어들이는 소득이나 재산이 아닌 직전 연도분의 소득과 재산을 기준으로 해서 정산해서 책정된 것을 납부하라고 오기 때문에 그런 점을 감안해서 납부하셔야 합니다. 납부를 하지 않으면 압류 등을 통해서 강제로 보험료 징수가 이루어질 수도 있습니다. 건강보험이 연체가 되었다면 연체된것부터 전부 다 납부하셔야 문제가 없어므로 납부를 하시는 것이 좋겠습니다. 만약에 그래도 수긍이 가지 않는다면 건강보험관리공단에 가서 내가 납부하는 건강보험료가 맞게 책정되었는지 확인하시고 필요한 자료들을 챙겨서 가보시기 바랍니다. 월세나 전세를 사시는 분들은 임대차계약서를 가지고 가서 국민건강보험관리공단에 제출해서 조정받을수도 있습니다.
보험 / 의료 보험
25.05.11
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보험사에 넣은 보험금도 예금자 보호가 가능한가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.현재는 예금자 보호 금융상품으로 예금과 적금, 보험사에 넣은 보험료, 증권사 예탁금, 외화예금 등이 있는데요. 앞으로 보험금도 보호해주는 걸로 변경될 것이라고 합니다. 보험금 역시 5000만원까지 예금자보호법에 의해서 보호를 받습니다. 2023년 11월 기준으로 보호대상 일반금융상품인 예금, 적금, 주택청약, 보장성보험 등 5000만원과 퇴직연금 5000만원을 합쳐서 1억원을 보호받을 수 있습니다. 지금까지 낸 보험료 중 해지환급금이나 사고보험금이 있다면 보호대상 일반 금융상품 5000만원 한도안에 포함되어 보호받을 수 있는 것입니다. 하지만 예금, 적금 등을 합쳐 5000만원이면 그리 큰 금액이 아니기 때문에 보험사 파산 시 보험금 보장에 대한 걱정이 될 수 밖에 없고 보험가입시 보험사의 재정건전성이 더욱 중요할 수밖에 없었는데요. 현재 질병이나 상해, 사망 보험금에 대해서는 보호대상 일반금융상품과 별도로 5000만원까지는 보호해주는 걸로 변경될 것이라고 합니다. 그렇게 되면 보험사가 파산되더라도 해지환급금 이외에도 사고 시 받는 보험금도 보호받게 될 예정이라고 합니다. 예금자 보호 한도는 2026년 1월 21일 이전에 보호 한도를 1억원으로 올릴 예정이라고 합니다.
보험 / 저축성 보험
25.05.11
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실비 보장을 못 받을 경우 손해사정사를 고용하라고 하던데 손해사정사라는 분은 무슨 일을 하는 건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.손해사정사란 보험사고가 발생하면 피보험자인 피해자와 보험회사가 대립하는 경향이 있어 이들 당사자의 분쟁을 해결하고 보험사고로 인하여 생긴 손해에 대하여 그 손해액을 결정하고 그 보험금을 지급하는 관련업무들을 공평하게 그리고 정직하게 수행하는데요. 손해사정사의 업무는 손해 발생 사실을 확인하고 보험약관 및 관계 법규 적용의 적정성 판단, 손해액 및 보험금의 사정등을 하고 이들과 관련된 서류의 작성과 제출을 대행하고 보험회사에 의견을 진술하는 업무를 합니다. 그래서 하이푸시술과 관련된 보험회사와의 분쟁소지가 있는 사항에 대해서 손해사정사를 대동하면 손해사정사가 보험회사에게 보험계약자가 적정한 보상을 받을 수 있도로고 공평하고 정직하게 손해액을 결정해서 보험금을 지급받을 수 있도록 도움을 드릴 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.05.11
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일반적으로 직장의료보험에 가입하게 되면 회사에서 몇 % 내주나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.직장가입자의 건강보험료는 전적으로 자부담으로 건강보험료를 내던 지역가입자 건강보험료와는 달리 직장가입자의 건강보험료는 건강보험료의 50%를 직장의 사업주가 지급하고 근로자는 나머지 50%만 월 수입에서 공제하면 됩니다. 직장가입자의 보수월액보험료는 가입자의 보수월액에 보험료율을 곱하여 보험료를 산정한 후 경감률 등을 적용하여 가입자 단위로 부과하게 됩니다. 2024년 기준 건강보험료율은 7.09%이고요. 장기요양보험료율은 건강보험료율의 12.95%입니다. 휴직자의 경우 최대 50% 육아휵직자는 60%를 경감하며 임의계속가입자는 50% 경감등의 기준이 있으며 경감 종류가 중복될 경우 최대 경감률은 50%가 되겠습니다. 만약에 보수월액에 포함된 보수를 제외한 소득이 연 2000마눤을 초과하는 직장가입자라면 보수외 소득을 12개월로 나눈 소득월액에 소득월액보험료를 부과하게 됩니다. 보수 외 소득은 이자, 배당, 사업, 근로, 연금, 기타 소득이 있으며 근로소득과 연금소득은 50%를 적용합니다.
보험 / 의료 보험
25.05.11
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건강보험심사평가원에 왜 제가 보험 청구하지 않은 내역이 있나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.돌려받았다라고 나오는 해당 내용은 착오청구일 가능성이 높습니다. 아니면 본인부담상한제로 돌려받았던 것을 잊어버리고 있었을 수도 있습니다. 다만 의료기록은 서버상에서는 5년이 지나면 검색이 안되기 때문에 걱정안하셔도 됩니다.보험청구하지 않은 기록이 있는 이유는 착오청구가 있거나 본인부담상한제로 돌려받았는데 모르셨거나 했기 때문입니다. 다만 착오 청구의 경우에는 병원은 심사 창구 직원을 따로 두지만 의원은 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 하는데요. 진료를 쉬게 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 합니다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사이며 그게 착오청구입니다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 심사로 이어집니다. 잘못된 청구 내용이 몇년치 쌓이면 현지 조사 대상이 되기도 합니다. 정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길은 없습니다. 그렇다보니 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내하기도 합니다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 자율점검제도를 도입해 운영하고 있기도 하다고 합니다. 그리고 건강보험관리공단에서는 개인의 의료이용내역은 서버에서는 5년 이상이 지나면 없어지고 자료 보관 유효기간에 따라서 10년 이상이 되면 폐기하기 때문에 5년이 지나서 검색되지 않는 부분에 대해서 질문자님은 별다른 조치를 취하실 필요는 없지만 약관에 따라서 10년 고지사항, 5년 고지사항, 1년 고지사항, 3개월 고지사항에 대해서는 답변을 하셔야 합니다.
보험 / 의료 보험
25.05.11
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일상생활배상책임 지인사고 접수 될까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.지인이 동거하는 가족이나 친족이 아니라면 만약에 질문자님의 강아지를 안고 가다가 질문자님의 강아지가 해당 지인 분을 물어서 다치게 한 경우에는 다치게 한 원인인 입질과 문 결과로 병원에 간 내용이 인과관계가 있으며 외래성 우연성 급격성 등의 상해요건도 해당하기 때문에 가입하고 계시는 일상배상책임보험 보험사에 전화해서 보험청구를 하시면 해당보험사에서 지인분의 피해를 확인하고 보상을 위해서 담당자가 배정되고 보상을 위해서 지인분에게 갈 것입니다. 지인 분의 보상에 대해서 보험사에서 처리하는 것이기 때문에 지인 분에게 따로 연락할 것은 없겠습니다. 사람을 물었을 때에는 치료비와 위자료, 후유장해보험금, 향후치료비가 지급이 가능합니다. 대인에 대해서는 공제금액 없이 전액 지급해줍니다. 제출서류는 보험금청구서, 피보험자의 신분증사본, 주민등록등본, 피해자 신분증사본 및 개인 정보처리동의서 그리고 사고경위서 입니다. 사고경위서에느 언제 어디서, 누구와 무엇을 왜 어떻게 되었는지를 작성하시면 됩니다.
보험 / 상해 보험
25.05.11
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