[진단비]경동맥의 폐쇄 및 협착[I65.2]로 진단 받아 청구해도 못 받는 경우에 대처방법은 무엇일까요?

[보험회사에서 인정하지 않는 경동맥의 폐쇄 및 협착의 진단기준]

1. 경동맥 초음파만 하고 확정진단을 내리는 경우

2. 경동맥 초음파상에는 협착소견이 보이지만, 뇌혈관 조영술등의 정밀검사상 협착[stenosis]이 없는 것으로 확인된 경우

3. 뇌혈관 조영술등의 정밀검사상 협착소견이 경미하다고 판단되는 경우[이의 제기 가능]

  [보험금 면책 유형]  

사례1] 피보험자 A씨는 어지러움[dizziness]을 느껴 병원에 내원하여 진료를 받았으나 호전이 되지 않았습니다.

종합병원에 내원하여 증상을 이야기하자 CT, MRA 등의 정밀검사가 필요하다고 안내 받아 검사를 받았습니다.

의사는 약 20~30% 정도의 경동맥 협착[stenosis] 소견이 보인다는 설명과 함께 진단서를 발행하였고 약물을 처방하였습니다.

 진단서에는 경동맥의 폐쇄 및 협착[I65.2] 코드가 기재되어 환자는 진단비 청구를 하였으나 보험회사는 경동맥의 협착 정도가 경미하며 다른 뇌혈관 질환 코드를 부여하는 것이 적절하다는 의견으로 진단비 처리를 거부하였습니다.[보험회사는 50%이상시 인정]

사례2] 피보험자 B씨는 경동맥의 협착 진단을 받아 보험금을 청구하였다고 합니다.

보험회사는 청구자가 제출한 MRI, MRA검사 결과 상 경동맥 협착 소견은 보이지 않으며 영상의학과 전문의 판독 결과는 만성 뇌허혈[I67] 진단에 합당한 결과라는 주장이었습니다.

[I65.2] 코드에 해당하는 경동맥 협착증 진단이 아닌 [I67] 코드 진단에 해당한다고 판정하여 뇌졸중 진단비 처리를 거부하였습니다.[열외없이 불인정]

사례3] 피보험자 C씨는 경동맥 초음파를 시행하고 경동맥 협착증 진단을 받아 보험금을 청구하였습니다.

보험회사는 뇌졸중 약관에 정한 검사 방법에 초음파는 해당이 없다는 주장으로 보상 처리를 거부하였습니다.[열외없이 불인정]

경동맥 협착증 진단 및 검사 결과의 판정에 관하여 의료인 간의 이견이 있을 수 있습니다. 

사례 2, 3]처럼 경동맥 협착증 진단이 나왔으나, 뇌혈관 조영술 등의 정밀검사상 협착소견이 없다고 한다면 보험금 지급이 되지 않은 것이 맞다고 봅니다.[경동맥 초음파로는 확정진단을 내릴 수 없음] 

 결국, 분쟁의 소지가 있는 경우는 사례1번처럼 뇌혈관조영술 등의 검사를 통해서 경동맥 부위에 경미한 협착으로 진단 확정을 받은 경우입니다. 이런 경우에 보험회사에서는 진단이 적정하지 않다는 이유로 보험금의 지급을 거부할 수 있지만 경우에 따라서는 보상이 가능한 부분도 있기 때문에 전문가의 도움이 필요합니다.

 위의 경우가 아니라고 가정한다면, 뇌혈관진단비 청구할 때 필요서류를 제출하시면 보상이 가능합니다.

구비서류에는 확정 진단된 진단서/CT, MRI 등 방사선 판독 결과지/뇌영상 CD 및 초진기록지가 필요합니다.

[대표적인 뇌혈관 용어 설명]

   1. 대표적인 폐쇄성 뇌혈관 질환

       1) 뇌경색증

뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌의 일부가 손상되는 질환을 의미합니다.  부분에 있는 경동맥, 척추-기저동맥부터 우리 뇌 안에 있는 아주 작은 지름의 동맥까지 어떤 혈관이든 막힐 수 있습니다. 이로 인해 혈관이 지배하던 부위의 뇌가 괴사하여 지속적인 증상이 남았을 때라고 보시면 됩니다.

       2) 소와경색증[열공성뇌경색=lacunar infarction]

열공성뇌경색이란 뇌혈관 중 미세혈관이 폐쇄되어 발견된 작은 뇌경색을 말합니다. 열공성뇌경색이 발병 하더라도 매우 큰 신경학적 증상[팔다리 마비나 시력상실 또는 운동장해 등]이 없는 경우가 있으므로 환자 본인이 그 증상에 대해 심각성을 모르고 지나가는 경우가 정말 많은 뇌질환입니다.이로 인하여 청구시점을 놓치는 경우가 종종 있습니다.

       3) 경동맥의 폐쇄 및 협착[I65.2]

경동맥 협착증은 경동맥이 좁아지고 딱딱해지는 질환을 의미합니다. 경동맥 협착증의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화입니다. 이는 낡은 파이프에 찌꺼기가 끼어 파이프 안이 좁아지는 것과 같은 원리로 발병합니다. 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등의 성인병, 스트레스, 특히 흡연 등과 깊은 관련이 있습니다. 최근에는 생활 습관의 변화로 인해 경동맥 질환이 차지하는 비중이 증가했습니다. 고혈압, 뇌졸중 등 혈관이 막혀서 발생하는 허혈성 뇌혈관 질환 중 경동맥 질환이 약 30%를 차지할 정도입니다.

2. 대표적인 출혈성 뇌혈관 질환

       (1) 고혈압성 뇌내출혈: 높은 혈압에 의하여 뇌 속의 혈관이 터지는 질환.

       (2) 뇌동맥류 칠 혈관기형에 의한 출혈로 인한 지주막하 출혈

           : 지주막하 출혈은 뇌를 감싸고 있는 조직(수막)의 내막(연질막)과 중막(지주막) 사이의 공간 (지주막하강)에서 발생한 출혈입니다.