[실손의료비] 할인(감면)전 의료비로 보험금 청구 가능한가요?

보험금을 청구할 때, 종종 질의 들어오는 질문 중의 하나가 실손의료비 보상대상금액(=보험금 계산의 기준)을 

"감면 전 금액으로 계산되나요? 아니면 감면 후 금액으로 계산하나요?"입니다.

이 부분을 이해하기 위해서는 의료비 할인대상부터 알아야 합니다. 대상은 아래의 4가지 경우가 해당됩니다.

1. 의료기관 임직원 본인

2. 의료기관 임직원 가족

3. 의료기관 임직원 지인

4. 특정단체에서 지원하는 의료비 할인

   예> 국가유공자 및 독립유공자 법률에 따른 감면 등

여기서 문제가 되는 항목이 1~3번입니다. 가입시기별로 보상 가능한 범위가 달라지기 때문입니다.  

표준화이전(~09.08)

별도의 규정이 없으므로 감면 전 의료비로 보상 가능(1~4번 보상)

1차 표준화개정(13.04~15.08)

의료비를 감면 받을 경우 감면 전 의료비를 기준으로 입/통원 의료비로 보상 가능(1~4번 보상)

2차 표준화개정(15.09~15.12)

의료비를 감면 받을 경우 감면 전 의료비를 기준으로 입/통원 의료비로 보상 가능(1~4번 보상)

3차 표준화개정(16.01~17.03)

직원의 복리후생제도에 의한 의료비를 감면 받고 감면 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 감면 전 의료비로 보상가능(부분 보상)

착한 실손보험(17.04~21.06)

직원의 복리후생제도에 의한 의료비를 감면 받고 감면 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 감면 전 의료비로 보상가능(부분 보상)

4세대 실손보험(21.07~)

감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우 및 국가유공자,독립유공자 등 법령에 의해 감면 받은 경우 감면 전 의료비로 보상가능(부분 보상)

3차 표준화 개정부터는 할인 혜택을 준 근로자의 급여명세서상 근로소득으로 포함되어 있다는 부분이 입증이 되면 감면 전 의료비로 지급하겠다는 내용이라고 생각하시면 됩니다.