[보상매뉴얼] 판례로 살펴보는 고지의무위반여부 확인!!

1. 기본 개념정리

(1) 보험계약 전 피보험자는 최근 병력, 진료, 투약 등 건강 관련 사항을 보험사에 정확히 알릴 의무가 있습니다.

(2) 진단서 발급 여부보다는 의무기록에 해당 내용이 기재되었는지로 판단합니다.

2. 자주 헷갈리는 고지의무[=계약전 알릴의무] 정리[표준체]

(1) 최근3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는검사를 통하여다음과같은의료행위를 받은사실이있습니까?

질병 확정진단/질병의심소견/치료/입원/수술(제왕절개 포함)/투약/

1) 질병확정진단의 기준은 진료기록부[의무기록사본]에서만 기재되어 있어도 질병확정 진단이기 때문에 서류 발급여부랑 상관이 없습니다.

2) 질병의심소견은 의사로 부터 발급 받음 진료확인서 및 진료의뢰서 또는 요양급여의뢰서 등을 판단하며, 건강검진 결과도 포함됩니다.

3) 치료란, 물리치료/침/뜸/시술/약침/비급여 주사/도수치료 등을 말하며 치료의 범위는 단기간의 통원 치료로 이에 해당됩니다.

4) 입원: 건강검진을 포함하여 하루라도 입원시 해당됩니다.

5) 수술: 출산 관련 제왕절개도 포함됩니다.

6) 투약: 감기 등 사소한 질환이지라도 투약에 해당됩니다.

(2) 최근3개월 이내에 마약을사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제),진통제 등약물을 상시 복용한사실이있습니까?

1) 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 일시적으로 1~2회 복용한 사실은 고지 대상이 아니고, 상시복용한 사실이 있는 경우에만 고지대상입니다.

(3) 최근1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사) 를 받은 사실이 있습니까?

단, 동일 진료의 연속 절차(예: 응급실→내과 검사) 는 추가검사로 보지 않습니다.

진찰이란? 의사가 환자의 상태를 듣고 질환에 대해 확인하기 위해 판단하는 것으로, 진단 방법으로는 문진,시진,촉진,청진 등 환자의 상태를 확인하기 위해 하는 행위를 의미합니다.

※ 추가검사란? : 하나의 검사를 한 후 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받은 경우로 어느정도 시간적 간격이 있는 경우

※ 재검사란?: 하나의 검사를 한 후 그 결과에 따라 같은 종류의 검사를 받은 경우로 어느정도 시간적 간격이 있는 경우

(4) 최근5년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

1) 계속하여7일이상치료: 계속하여 7일 이상이란 연속하여 7일 동안 통원치료를 받은 사실을 말하는 것이 아닌, 최근 5년이내에 동일한 질병으로 실제 총 치료받은 기간이 7일 이상인 경우를 의미함[동일한 질환으로 인한 입원,수술,외래 등일수를 모두 포함]

※ 중요 : 중요한 것은 연속하여 즉 연달아서 치료 받은 7일을 말하는 게 아닌 최근 5년간 동일질환으로 인한 치료 행위 모두를 말한다는 점에 유의 !!

2) 계속하여 30일이상투약: 계속하여 30일 이상이란 연속하여 30일 동안 투약 치료를 받은 사실을 말하는 것이 아닌, 최근 5년 이내에 동일한 질병으로 실제 총 투약 받은 기간이 30일 이상인 경우를 의미합니다.

※ 중요 : 중요한 것은 연속하여 즉 연달아서 치료 받은 30일을 말하는 게 아닌 인한 치료를 최근 5년간 동일질환으로 위해 투약 받은 모든 일수를 의미함을 유의!!

• 관련 주요 판례 요약

1. [관련 판례: 2022.06.16 선고 2021나65682 판결]- 질병의심소견 인정 판결

(1) 사건 개요

2019.01.18-G소아청소년과 방문, L72.0 표피낭 의증 진단 및 상급병원진료를 위하여 요양급여의뢰서 발급

2019.01.28-H병원[피부과] L72.0 표피낭 의증 진단을 받고, 돌 이후 진료 및 수술 권유

2019.02.22-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크

2019.05.01-I병원 악성 뇌종양 진단 하 2020.08.21 사망

(2) 판결문 내용 풀이

1) 진료의뢰서, 진료확인서, 요양급여의뢰서는 모두 의사의 판단이 필요한 증명서라고 봄

2) 요양급여의뢰서에는 병에 대한 의사 소견도 기재되어 있으므로 질병의심되는 부분을 확인할 수 있음

3) 따라서 질병의심소견의 해석상 질병에 관한 의사의 소견이 포함된 서류를 의미하는 것으로 풀이해야 하므로 고지의무 위반에 해당됨

2. [관련 판례: 2016.05.20 선고 2015나 67009 판결] – 추가[재검사] 불인정 판결

(1) 사건 개요

2012.02.15- 응급실 방문, 엑스레이 검사상 정상이나 청진검사상 천명[숨을 쉴때 쌕쌕거리는 소리]이 있어 천식[23.19경] 의심소견으로 간단한 치료 후 호흡기 내과 방문 권유

2012.02.16[10:30경]- 호흡기내과 방문, 엑스레이 재촬영 및 PET검사 시행검사 결과 천명이 있어 천식 의심으로 약 처방

2012.05.21-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크

2012.09.14-호흡곤란증세로 응급실 이송, 사망

(2) 판결문 내용 풀이

1) 2012.02.15 23:19 경 부터 2012.02.16 10:30경까지 진료 내지 검사 받은 것은 일련의 절차에 따라 이루어진 하나의 진료 내지 검사로 봄이 상당함

-> 응급실에서의 엑스레이 촬영 후 판독결과 [정상], 천식 증상에 대하여는 응급실 엑스레이로 진단이 불가상황 [병원 사실 조회 결과]이었으므로 진료 시간에 호흡기내과에서 엑스레이 촬영,PET등 검사를 받은 것

2) 추가검사[재검사]에 대한 평균적인 일반인의 이해가능성 기준 제시하는 것이 타당함-> 추가검사의 의미를 의사로 부터 문진 등을 받고 질병의심 소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우라고 확대 해석한다면, 병원에서의 의사 문진 후 실시하는 검사는 추가검사로 해석되어 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있기 때문에 고지의무 위반이 아니라고 함

3. [관련 판례: 2022.06.16 선고 2021나65682 판결]- 추가 재검사 인정 판결

(1) 사건 개요

2019.01.18-G소아청소년과 방문, L72.0 표피낭 의증 진단 및 상급병원진료를 위하여 요양급여의뢰서 발급

2019.01.28-H병원[피부과] L72.0 표피낭 의증 진단을 받고, 돌 이후 진료 및 수술 권유

2019.02.22-보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크

2019.05.01-I병원 악성 뇌종양 진단 하 2020.08.21 사망

(2) 판결문 내용 풀이

1) 2019.01.18 발급된 요양급여의뢰서에서 표피낭종이라는 병명으로 정밀검사를 위하여 의뢰한다고 기재

2) 2019.01.28 H병원에서는 위 요양급여의뢰서에 따라서 진료

3) 진단의 성격상 시진, 촉진 등을 통한 검사 외에 이를 확인 위한 검사가 필요하다고 보이지 않았던 것

실제로는 별도의 특정 명칭이 붙은 검사가 이루어 지지 않았다 하더라고 추가검사가 이루어지지 않았다고 볼 수 없으므로 고지의무 해당됨

4. [관련 판례: 2022.11.23. 2021가단 5060096 판결] – 임상적 추정으로 질병확정진단 불인정 판결

(1) 사건 개요

2014.02.05~2020.04.02-E의원, 만성 B형 간염환자로서 진료

2016.06.14-혈액검사상 혈소판감소증소견

2016.09.03-간초음파검사상 비장종대를 동반한 간경변증 소견 설계사 통해서 만성 B형간염보균자에 대한 항바이러스제+간 기능 개선을 위한 약처방사실을 고지함

2018.10.18 보험 가입을 하면서 상위 질문서상 “아니오＂로 체크

2020.06.24 간이식 수술 시행 및 간암 확정 진단

(2) 판결문 내용 풀이

1) 계약 전 알릴의무사항에 기재되어 있는 [진단]은 확정 진단 즉, 의사의 확정적인 질병 진단을 말하는 것

2) 간경화와 간경변은 같은 의미로서 그 확정진단은 조직검사를 통해서 이루어짐

3) 피보험자는 조직검사를 통하지 않고 혈액검사와 초음파검사결과를 가지고 내린 [임상소견] 내지 [임상진단]에 불과한 것으로 계약 전 알릴의무 질문표상 [진단]이라고 인정할 수 없음

4) 보험계약체결 여부를 결정하기 위한 단계에서의 [진단]과 보험금 지급요건에서의 [진단]을 다른 의미로 해석하는 것은 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제와 관한 법률규정의 취지와도 부합하지 않으므로 다른 개념으로 볼 수 없으므로 고지의무 위반으로 보지 않음