보험금 청구했더니, 현장 조사를 나온다고 합니다. 이유는?

청구유형별 조사 쟁점 사항입니다.

1. 상해(재해)사망

   : 고의 여부 및 사고 경위가 상해가 맞는지 확인하는 것이 관건입니다.

  (1) 경찰 및 검찰의 수사 기록 확인

      1) 유족의 동의를 얻어 정보 공개 청구하여 검사지휘서, 유족 및 참고인 진술서, 국과수 부검결과지, 변사사실확인원,교통사고사실확인원 등을 통해 사고 원인을 추정 또는  확인하기 위해서 실시합니다.

      2) 정보공개포탈(사이트 이름)에서 요청한 후 이미지 파일로 받는 건데, 절차상 동의를 해줘야 지급 여부 결정 가능한 부분이라서 수락해 주시면 됩니다. 

  (2) 사고 장소 확인(CCTV 등)

      : 사고 경위 자체가 의심스럽다고 생각할 때, 확인합니다.

  1) 교통사고의 경우

         : 도로의 구조상 사고 발생의 가능성이 있는 구조인지, 사고 당시의 시각,날씨,도로의 상태, 차량의 통행량과 속도등을 확인합니다. 스키드마크의 여부와 형태는 사망자의

고의 여부를 판단하는 데 도움이 됩니다.

      2) 변사사건의 경우

         : 변사건의 경우는 사체 발견 장소가 스스로 투신하거나 익수 할 수 있는 곳인지, 주변 통행인이 많은 곳인지 등을 확인합니다.

  (3) 주변인 면담

      1) 사망자의 직장동료 또는 친구나 애인 등을 통해서 사망자가 사고 전에 평상시에 다르게 죽음을  암시하는 언행이 있었는지,정신적 또는 경제적 어려움이 있었는지,

평소의 성격 등을 파악하는 것이 중요합니다.

      2) 사망원인을 찾기 위해서 진행하는데, 이 또한 쉬운 일은 아닙니다.

  (4) 채무관계 및 보험가입사항

      1) 사망자가 스스로 목숨을 단절하는 주요 원인이 채무관계, 가족불화, 이성문제 등이기 때문입니다.

      2) 소득 대비해서 고액의 사망보험금을 본인 스스로 가입하였다는 건 계획적인 자살로 추정할 수 있기 때문에 꼭 확인하는 부분입니다.         

  (5) 과거병력 확인

      1) 사망자의 병력은 재해 이외의 원인, 즉 체질적 요인에 의하여 먼저 사망요인이 발생한 후 신체에 외상이 남는 경우도 있고, 말기 암진단 등으로 인하여 스스로 목숨을

단절하는 경우도 있기 때문에 사망자의 과거병력을 확인하는 것도 중요합니다.

      2) 대개 의무기록 차트를 통해서 사고 전에 어떤 일이 있었는지 확인이 가능합니다.

2. 질병사고

  (1) 질병사망의 경우

      1) 사망진단서 및 사망경위의 확인

         : 사망진단서를 통해서 사망의 직·간접 사인을 추정할 수 있고, 필요시 사망 진단의를 통해서 사망 사유를 추정할 수 있습니다.

      2) 사망자의 병력 확인

         : 병원의 진료기록부, 건강보험공단의 요양급여내역서 또는 건강검진 결과 등을 기초로  역추적하면 정보를 얻을 수 있습니다.

  (2) 암 진단의 경우

      1) 확정 진단 여부: 암의 확진은 조직검사, 혈액검사,FNAB검사 등을 원칙으로 하고 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 확인할 수 있는 문서화된 기록이 있는 경우에

인정합니다.

      2) 확정 진단 시기: 암보험은 90일 면책기간이 있고, 상품에 따라 보장개시일로부터 1년내 진단의 경우 보험가입금액의 50%를 지급하는 등의 진단시기에 따라 보험금의

차등을 보입니다. 따라서 진단확정일자가 중요한데, 확정일자는 조직검사 결과가 보고된 일자를 기준으로 합니다.

      3) 과거병력사항: 암 진단의 경우 90일 면책기간이 있다하더라고 과거병력사항을 확인하여야 합니다. 해당병원 의무기록지, 건강보험공단의 요양급여내역 및 건강검진결과,

거주지 인근병원의 치료내역, 주변인 면담 등을 통하여 확인할 수 있습니다.[요즘에는 심평원 등으로 확인]

  (3) 진단비 및 입원· 수술의 경우

      1) 병원 의무 기록(치료의 적정성): 주된 치료병명과 실질적인 치료병명이 일치하는지 여부, 치료기간이 적정하였는지, 입원의 경우 외출,외박 기록을 확인할 필요가 있습니다.

      2) 과거병력의 확인

         입원 및 수술, 진단의 원인이 된 상병명과 인과관계 있는 과거 질환 유무를 거주지 인근 병원을 토대로 확인합니다.

 3. 후유장해의 경우

   (1) 병원의무기록(진단의 적정성): 후유장해를 진단 받은 병원의 의무기록을 확인할 필요가 있습니다. 보통은 장해진단병원과 치료병원이 일치하나 상이한 경우에는 사고시점부터 장해진단까지의 경과상태를 확인할 수 있고 장해진단시점, 진단의 적정성 여부를 확인할 수 있습니다.

   (2) 유관기관의 보상여부 및 기타사항: 산재, 자동차보험, 장애인복지법에 의한 장해 진단여부를 확인할 필요가 있습니다. 

        또한 병원직원의 개입여부, 브로커의 개입여부도 조사할 필요가 있습니다.

 4. 근접사고[=과거력 확인]의 경우

   (1) 병원 내원일시 및 내원 경위 확인: 병원 서류를 보면 내원시간, 내원수단, 환자 상태 등을 상세히 알 수 있습니다. 환자들은 자신의 몸을 치료해주려는 의사에게는 기왕질환 또는 과거수술이력 등을 비교적 자세하게 알려주려는 심정이 있으므로 진료시 의사가 문진한 내용에 기록되어 있기 때문입니다.

   (2) 119기록:구급기록지를 발행하면 사고일자 및 구급활동 내역을 확인할 수 있고, 신고시간 등을 역추적하여 비교적 근접한 사고 시간을 유추할 수 있습니다.

   (3) 보험모집인과의 관계: 보험계약은 보통 모집인의 청약의 권유로 이루어지는 경우가 많고, 모집인은 피보험자 또는 계약자와 지인인 경우가 대부분입니다. 보험모집인과 보험계약자가 알게 된 시점, 청약을 권유하기 시작한 시점, 청약서의 작성 장소, 초회보험료의 지불(결재)방법, 고지사항의 기재여부와 그 내용, 피보험자의 사고소식을 최초로 인지하게 된 경우 등 모집경위를 확인하여 모집당시에 문제가 없었는지 확인하는 것입니다.