박경식 전문가 - (주) 인카금융서비스 ㅣ 궁금할 땐, 아하!

의료 보험3일 전 작성 됨

Q. 실손보험에서 비금여 진료 항목이 청구 제한을 받는 이유는?

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.[[ 실손보험 ]] 질문을 주셨네요.저도 몇일전 겪었습니다. 25년 8월 15일 가족여행 도중 큰 아이가 탈수로 수액처치를 받고 실손을 청구했으나,14만원 나온 진료비 중에 5천원 지급하더라구요.제가 설계사이고, 이미 분쟁을 생각해 (미리 추가서류도 준비해서) 청구했는데.설명도 없이... 5천원 지급되고 끝.. 당연히 이의제기를 했고, 이의제기 후 지급을 받았습니다.우리가 실손보험을 청구하고 이렇게 당황스러운 경우가 많은데요.“비급여라서 무조건 거절”은 아니니 번거롭더라도 질문자님 처럼 정보를 취득해서 이의 제기를 하셔야 합니다.■ 이미 거절당했을 때 대응 방법 먼저 알려드립니다.사유서 정확히 파악: “약관 제외”인지 “의학적 필요성 불인정”인지에 따라 전략이 다릅니다.추가자료 보완: (치료 목적·필요성을) 전문 의사로부터 소견을 받아 제출하면 됩니다. 경우에 따라서는 검사 결과, 영상 소견, 경과기록.등의 서류가 필요한 경우도 있습니다.이의신청도 고려해야죠: 청구한 회사에 1차 이의제기하시고→ 그래도 안되면 필요 시 외부 분쟁조정(금감원 분쟁조정) 검토하시구요.※ 비급여 치료비가 많이 책정될때는 향후 지급거절이 되지 않도록 : [[ 진단코드/치료목적 명확 기재 ]] 요청을 하시면 좋습니다.■ 특히 분쟁이 잦은 비급여 예시도수치료/체외충격파/증식치료: 횟수·연간한도·자기부담·의학적 필요성(영상·진단 근거) 논점이 많아요.비타민/영양 수액, 미용 목적 시술: 대부분 예방·건강증진으로 분류되어 부지급.비급여 MRI/특정 주사: 진단과의 연관성, 의사 처방 유무, 약관상의 한도/자기부담 체크.치과·한방 비급여: 약관에 따라 보장 범위가 크게 달라 개별 확인 필요.■ 보험사가 거절(또는 감액)하는 대표 사유약관상 보장 제외 항목이라 거절 할때미용·성형 목적, 예방·건강증진(영양수액, 비타민·백옥·마늘주사 등), 불임/피임, 검진·예방접종, 치과 교정/임플란트(예외적 외상 치료는 별도), 단순 문서발급비 등.치료 목적·의학적 필요성 부족증상·진단명과 시술/약제가 연결되지 않거나, 휴식/편의 목적(예: 단순 피로 회복 주사)으로 판단되면 부지급.신의료기술 미인정/실험적 치료공인 근거가 부족하거나 표준 치료로 자리 잡지 않은 비급여 시술(일부 체외충격파·증식치료·주사요법 등은 케이스별로 갈립니다).항목·회차·연간한도 초과(특히 4세대 실손) 비급여 세부항목(예: MRI/도수치료/특정 주사 등)에 별도 한도와 자기부담이 있어 초과분·자기부담분은 부지급.여기에 굳이 더 추가해 보자면자기부담금/공제액 때문에 실지급 0원인 경우도 가끔있어요^^;통원공제(예: 건당 공제)나 20~30% 본인부담 때문에 계산상 지급액이 0원이 될 수 있어요(‘거절’로 느껴질 수 있음).사고/발병 시점 문제에 걸리는 경우도 있구요. 책임개시 이전 발생, 고지하지 않은 기왕증 관련 치료로 판단되는 경우.재해/질병 정의 불일치이번 재해(상해)로 인한건지, 있던 질환이었는지.. 예를 들어 디스크 같은 경우 애매한 경우가 있으면 거절되는 경우가 있어요.서류·코드 문제(형식 요건 미비)진료비 영수증/세부산정내역서, 진단명(상병코드), 의사 소견서 등 필수 서류·기재 누락.실제로 제 고객님이 제출한 서류들중에 진단서와 소견서 등에서 코드가 달라서 '문서위조'로 의심까지 받은적이 있었답니다. 결국 조사후 의사 실수임이 확인되서 지급은 됐지만, 여간 번거롭게 하더라구요.과다청구/비례보상·중복보상 조정타 보험/산재/자동차보험과의 관계, 통상·관행수가 대비 과다 비용으로 본 경우 등.이정도로 지급거절이나 지급보류등에 걸릴 수 있는 경우를 설명드리구요.일부 과다청구, 오남용 하는 병원 등이 있어 문제가 되고 있으나,내가 보험에 가입했고치료 목적으로 타당한 치료를 받았고,비용역시 적정한 수준이라면왠만해선 이의제기하시면 보장 받을 수 있다고 봅니다^^그럼 도움이 되었길 바랍니다^^

상해 보험약 1개월 전 작성 됨

Q. 교통사고 후에 운전자보험 들수있나요??

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 먼저, 사고가 있어도 운전자보험을 가입하는 자체로는 문제가 없습니다.'질문을 보니 사고를 당하셨고, 운전자보험에서 보상도 받았다고 하셨습니다. '그렇다면 질문자님은운전자보험에 가입되어 있으시고다치셔서 '신체 부상'과 관련된 보장을 받으신 거로 보입니다.운전자보험 안에는 수십개의 보장이 있습니다.여기서 크게 다른점 2가지로 나눠 볼께요.● 신체 부상에 관련된 보장은 얼마든지 중복 가입이 가능합니다.-> 다만, 신체 부상에 관련된 보장도 최대로 가입할 수 있는 한도가 있답니다.그래서 한도가 차면 더이상은 가입이 안됩니다.한도가 다 차기 전까지만 몇개던지 상관없이 가입이 가능합니다!신체 부상이 아닌,● 사고처리에 관련된 [운전자보장 항목]은 중복 가입이 불가능 합니다.-> 사고처리비용/변호사비용/벌금으로된 운전자보험 항목은 중복 보장이 안됩니다.중복보장이 안되니 중복 가입도 안되야 겠죠^^질문자님께서사고로 인해 내가 다쳤을때 보장 받을 항목을 생각하셨다면,운전자보험을 통한 "내 신체 관련 보장"을 더 준비하시는건 얼마든지 가능하니까요.필요하시다면 가입가능한 한도체크 꼼꼼히 확인하고,보험사도 잘 비교해서 준비해 보시기 바랍니다. ^^“당신의 '보험 궁금증'을 함께 고민하는 박경식 전문가였습니다 ^0^/”

저축성 보험약 1개월 전 작성 됨

Q. 신용불랑자 보험금수령이 가능한가요

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.■ 일단, 신용불량자도 보험금 수령은 "가능" 합니다.신용불량자(연체자, 채무불이행자)여도 보험금 수령 자체는 막히지 않습니다.■ 하지만 말씀하신대로 "압류 위험"이 있습니다!보험금은 원칙적으로 채권자에 의해 압류 대상이 될 수 있고압류 여부는 해당 채권자의 조치 여부에 달려 있습니다.질문자님의 통장이 압류 상태라면 보험금 수령을 조심 해야죠!□ 이렇게 해보세요. 일단, 압류 여부 확인 먼저.보험사 고객센터에 문의해 "압류 등록 여부"를 확인해 보세요-> 질문자님 보험이 압류가 안되었다고 하면, 현장 방문 수령 가능한지 확인. 보험사에 따라 방문수령 가능 여부는 다를 수 있어요. 반드시 사전에 확인먼저 하시고, 수령가능한 센터의 위치도 확인해 두세요. □ 덧붙여서 "압류 방지 계좌"도 있다고 합니다. 보건복지부에 문의 하셔서 압류방지계좌를 사용할 수 있는지도 확인해 보시면 좋을거 같습니다.

안녕하세요 박경식 전문가입니다.

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