안녕하세요 보험고지의무 관련해서 질병코드만 보고 치료인지 그냥 진단인지 알 수 있나요?
보통 고지의무에 있는게, 5년이내에 7일이상 치료 혹은 30일이상 투약 이걸 잘 봐야하는데!
이와 관련해서 2가지만 여쭙고 싶습니다 :)
질문1)
건강보험 요양급여내역서에 보면 상병코드는 "K30"으로 되어있고, 상병명은 "기능성 소화불량" 으로 찍혀져있는데 이게 사실 이 상병코드만 보고는 치료를 받았던건지, 아니면 그냥 진단만 받았던건지 잘 기억이 나질 않아서...! 원래 상병코드만 보고는 치료를 받았던건지 진단만 받고 나왔던건지 모르는 거겠죠~? 제가 병원에 직접 전화해서 그때 치료를 받았던거면 치료 7일 이상인지에 카운트를 해야하고 만약에 그냥 진단만 받고 나왔던거면 7일이상 치료일수에 카운트 안 하면 될까요~?
질문2)
단순한 궁금증인데
고지의무라는게 있는게 이걸 제대로 하지 않았을 때, 나중에 추후에 보험계약파기나 보상금지급거절 이런것들이 문제가 되는거잖아요~! 근데 막말로 고지안하고 그냥 가입을 해서 나중에 어떤 질병에 걸려서 보험금을 타려고 할때, 보험회사 입장에서는 과거에 어떤 병력이 있었는지 이런것들을 전혀 알 수조차 없을텐데 고지의무를 안 지키고 가입했다가 들키는 경우는 도대체 어떤 경우들일까요~? 사실 미래에도 보험금청구를 할 때 과거에 대해서 이야기 안 하면 그만아닌가 해서~! 도대체 어떤 경우들에 고지의무위반이 문제가 될 수 있는지 궁금합니다 :)
보험금 청구할때는 사실 영수증 + 세부내역서만 그때그때 보내면 되는 구조인데, 예전에 어떤 병이 있었는지 어떻게 알아내서 고지의무위반을 확정할 수 있는지가 궁금했습니다!
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험 고지의무는 5년 이내에 발생한 질병이나 치료 내역도 포함되며 진단서의 질병코드와 상병명은 치료 여부를 구별하는 데 중요한 자료입니다. 진단서에 기재된 질병코드가 치료를 받았던 것인지 아니면 단순 진단만 받은 것인지는 병원 기록과 영수증을 통해 확인하는 것이 가장 정확하며 보험사에서는 치료 내역과 영수증을 바탕으로 판단하니 꼼꼼히 증빙자료를 준비하는 것이 중요합니다. 고지의무를 위반하면 보험금 지급이 제한되거나 계약이 해지될 수 있으니 치료 내역과 관련 서류를 정확히 파악하고 보험사에 제출하는 것이 안전합니다. 보험 가입 시 과거 병력에 대해 솔직히 고지하는 것이 나중에 분쟁을 예방하는 가장 확실한 방법입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
질문 1의 답변 상병코드 K30만 가지고는 치료를 받았는지 진단만 받았는지 확인할 수 없습니다. 해당 병원에 가셔서 직접 문의를 해야 합니다. 해당 병원에는 의무기록실이 있어서 해당 환자가 어떤 치료를 받았고 어떤 검사를 받았고 또 어떤 진료를 받았는지에 대한 진단서나 검사기록지가 있습니다. 그리고 영수증도 있어야 합니다. 보험사에서는 단순히 진단서만 보여주면 진료영수증도 함께 첨부하라고 합니다. 병원에 수납부서에 가서 진료영수증을 조회해서 필요하다고 하시고 부탁해서 챙기셔야 하고요. 이것을 가지고 보험사에 제출해야 하고 경우에 따라 더 요구할 수도 있습니다 그리고 이 제출서류를 가지고 보험심사부서에서 보험금에 대한 심사를 통해 보험금 지급 결정을 하는 것입니다.
질문2의 답변 보험사에서는 보험사기 방지 및 역선택을 방지하기 위해서 심신이 건강하고 판단력에 문제가 없다면 보험계약 체결 전에 혹은 보험계약 체결시에라도 건강검진에서 나온 이상 소견이 있다면 알려야 하고요. 이를 보험계약자의 고지의무라고 합니다. 그리고 보험 계약 이후에라도 변동사항으로 상해보험의 경우에 직업이 사무직에서 공장일을 하거나 운전일을 한다면 통지해야 하고 질병보험의 경우 건강에 이상이 있다면 이것 역시 보험회사에 알려야 합니다. 보험설계사에게 알리는 것으로는 안됩니다. 이러한 사전고지와 사후통지에 대해서 보험설계사는 보험계약자에게 계약체결시에 설명을 해주어야 합이다. 보험설계사가 이를 안했다면 보험계약자는 3개월 내로 보험계약을 취소할 수 있고 원금에 이자까지 돌려받습니다. 그러나 보험계약자가 보험설계사 혹은 보험회사로부터 설명을 듣고도 이를 사전고지 사후통지를 하지 않았다면 보험사는 보험금에 대해서 면책이 생기게 되어서 보험계약자는 해당 사고나 질병 발생시 보험금을 받을 수 없게 됩니다. 또한 보험사는 해당 계약을 취소할 수 있습니다.