보험회사에서 온 문자 무슨 뜻인가요?
우울증으로 정신병원 1년동안 입원했던 거 실비청구했는데
서류 다시 내라는 건 이해가 가는데 [정액 반송] 부분에
정신질병은 보장하지 않는다는 게 이해가 안 가서요.
2020년 가입자라 F32.9 우울증 보장되는게 맞을텐데 정액은 또 뭔지...
그리고 상한제 초과시 제외후 지급한다는데 상한제가 얼마인걸까요...?
청구한 금액은 급여항목만 1095만원 입니다.
[삼성생명] 보험금 청구건 반송 안내
안녕하십니까,
접수하신 보험금청구건에 대해 아래와 같이 반송되었음을 알려드립니다.
- 접수일자 : 2025.04.07
- 피보험자 :
- 반송사유 : 제출해주신 서류로 보험금 산정이 어려우니, 추가 서류 구비 후 재접수 부탁드립니다.
▶ 추가서류안내
[실손-반송]
ㅁ24.03.30~25.03.29 정신건강의학과 입원: 상한제 누적금액 확인 위해 24년도, 25년도 각각 분리발행된
영수증, 세부내역서 보완 후 재접수 부탁드립니다. (단, 상한제 초과금 발생시 제외 후 지급 예정입니다.)
(실손 담당자: )
[정액-반송]
ㅁ신입원특약: 약관상 '정신 및 행동장애(F00∼F99)로 인한 질병' 보장하지 않습니다.
(정액 담당자:)
*접수자 :
(*사고보험금 전용콜센터) ☎1577-4118
※상담가능시간 : 09:00 ~ 18:00
고객과 함께하는 인생금융파트너 삼성생명 드림
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
본인부담금상한제를 넘기는 의료비는 다음해에 국민건강의로보험공단에서 환급이 되기 때문에 실비에서는 그 금액만큼을 고에하고 보상이 됩니다 상한금은 공단에서 확인 가능합니다 물론 급여부분에만 해당합니다 정액은 혹시 입원일당에 가입이 되어 있는부분에 대해서 인것 같습니다
좀 더 자세한 내용 검토를 해야 할 듯 합니다.
지급거절 사유에 대해 보험회사에 다시한번 확인을 해보시고 추가서류에 대한 부분도 확인을 하셔야 할 듯 합니다.
건강보험본인부담상한제의 경우 소득에따라 급여치료비 한도가 정해져있고 한도초과 치료비는 공단에서 환급해줍니다.
실비보험의 경우 급여치료비에 대해 한도금액까지만 처리를 하기에 한도금액을 알기 위한 추가서류 요청한 것입니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 1번의 경우 실손에서는 예를 들어 23년 2월 1일에 가입을 하셨다고 가정을 했을 때
23년 2월 1일 ~ 24년 1월 31일 까지 의료비를 보상하고 그리고 다시 24년 2월 1일 ~ 25년 1월 31일까지의
의료비를 보상합니다. 즉, 가입 시점 기준 1년 단위로 한도가 초기화 됩니다. 그렇기 때문에 1번의 경우에는
영수증을 구분해서 첨부하라는 것입니다.
2번의 경우에는 약관상에 F코드는 보장이 안된다고 하는 것인데 이 부분은 가입하신 약관을 다시 한번 확인을
해보시고 맞을 경우에는 재청구를 하셔야 합니다. 그리고 가끔 보험사에서는 약관이 개정되었다는 이유로 비 해당하는
고객들 것도 동일하게 치부하는 경우가 있습니다. 그렇기 때문에 가입하신 보험의 약관에 나와 있다면 그것을
설명하고 보상을 요청하셔야 합니다. 만약 그래도 거부 시에는 민원을 제기하시면 어느 정도 처리가 될 것입니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험회사에서 받은 문자에 대해 궁금하신 점이 많으신 것 같습니다. 우선 실비 청구 시 정신질환 관련 보장이 약관에 명시되어 있지 않다면 보장받기 어려울 수 있습니다. 정액 반송의 경우 정신 및 행동장애에 대한 보장이 제외된 것이라면 해당 약관을 다시 확인해 보시는 것이 좋습니다. 상한제는 본인 부담금의 한도를 의미하며 이는 소득에 따라 달라지므로 국민건강보험공단에서 확인하실 수 있습니다. 청구한 금액이 크기 때문에 추가 서류 요청이 있는 것 같습니다. 따라서 필요한 서류를 준비하여 재접수하시는 것이 중요합니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
정액반송= 신입원 특약 가입으로 입원일당 부분이 보장 제외항목이라서 이부분은
보장 제외로 반송 처리.
자기부담금상한제 = 본인의 소득 구분에 따라서 1년동안 국민건강보험에서 본인이 부담하는 병원비의
한도액을 정해두고 있습니다,
그 초과 부분은 국민건강보험 공단에서 다시 돌려 드리는 제도이며 이로 인하여 건강보험 공단에서
돌려 받을걸 예상하여 실비보험사에서는 지급하지 않겠다라는것입니다.