건강보험 본인부담상한액 초과금을 보험사에 내야하는 일?
안녕하세요
올해도 본인부담상한액 초과금 신청서가 왔는데 문득 작년일이 궁금해져 이쪽에 문의 드려 봅니다
작년에 제가 특발성으로 병이와서 관련 치료를 대학병원에서 거의 1년 내내 받았고 살면서 아픈적이 없어서 초과금 신청서를 처음 받아봤습니다
초과금이 그때 160만원정도 대략 나왔던 것 같은데요
궁금한 점이 있습니다
이때 저희 어머니가 이 초과금을 제가 들고있던 새마을금고 보험사쪽에 다시 반납해야 한다고 하더라고요
당시 마을금고 보험이 80프로 이상 적용받을 수 있다고 했는데 막상 도움을 받아야 할때 문의를 하니 치료 받았었던 돈을 거의 받지 못하는 상품이었습니다
당시에 이해가지 않는 부당함에 따지다가 이사장실까지 갔었는데 이사장의 상황에 따른 말바꾸기 등이 있었으나 녹음등을 하지 못해 그 상황을 불합리하게 마무라 지었던 적이 있습니다
그 상황에서 국민보험공단 돈을 왜 마을금고 쪽에서 받아가야 하는지
저는 시스템이나 그 상황이 전혀 이해가 가질 않아 어머니께 여쭤보니
잘 설명을 못하시고 그쪽에서 그래야 한다고 하니 내는것 같은 모양새 였습니다
제가 작년에 질병이 갑자기 와서 치료받고 하느라 정신도 없고 신경쓸 겨를이 없어 그냥 넘어갔는데
올해 다시 온 초과금 지급신청서를 보니 이번에도 그래야 하는건지 작년에 제가 겪은 상황은 대체 무슨 상황이었는지 ㄱ궁금해 문의 드립니다
궁극적인 문의는,
내가 돈을 내고 받은 진료에 대한 본인부담상한액 초과금을
보험사에 다시 줘야 하는 상황이 무슨 계산법 인가요?
관련하여 설명을 좀 듣고 싶어 부탁드리고자 합니다.
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
본인부담상한제와 실비보험금은 항상 이슈 입니다.
이러한 분쟁을 해결하기위해 약관 수정을 하여 본인부담상한제 초과금은 중복보상 하지 않는다는 언급을 하고 있습니다.
이렇게 약관을 수정 했음에도 불구하고, 본인부담상한제 초과금은 요양급여가 아닌 다른 성질을 지니고 있다고 하여
보상을 원하는 분들이 많습니다. 결론은 중복보상 되질 않습니다.
환입 해야 하는것이 맞고, 환입하지 않는다면 다음번 보험금 청구시 삭감이 되기도 합니다.
약관에 국민건강보험 요양급여에 대한 중복보상 하지 않는다는 내용이 없다면,
보험사에서는 실손보상원칙에 위배 한다고 하면서 보상을 해주지 않고 있습니다.
이때에는 소송을 통해서 받아야 합니다.
안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.
요즘 이런 상황들이 많이 벌어집니다...
본인부담상한액 초과금이라 하면 간단하게,
나라에서 지원해주는 돈 때문에 실비보험에서 돈을 그만큼 덜 받게 되는 것입니다.
실손의료비보험(실비, 실손보험)은 형태가 어찌 됐건 고객이 실제로 의료행위로 인해 '사용'한 돈에서 보장해줍니다.
우리나라는 건보에서 실제 병원비의 절반가량을 내주기에,
실제 치료는 1000만원이지만, 나라에서 돈을 800만원 가량 대주기에 200만원만 내는 구조이며,
이때 실비는 내가 실제로 지출한 200만원에 한해서 보장해줍니다.
근데 여기서 문제가 있는게, 나라에서 추가지원으로 의료비를 환급 해주는 경우입니다.
즉 200만원 중에서 100만원을 추가로 환급해줍니다.
그렇다면, 실제 나의 의료비는 100만원만 쓴게 되는것이고,
실비도 이 100만원에 관해서만 보장해주는 것입니다.
압니다. 환급은 내년에나 가능한데 당장 병원비에 비하여 실비보험에서 돈을 덜 주는 느낌이 들 수 밖에 없죠...
이로 인해서 내년 환급까지 병원비는 어떡하냐는 말이 많이 나오고 있으며, 고객님들도 불만이 많이 생겼습니다...
결국 뱉어낸 분량만큼은 내년에 나라에서 환급받을 것이긴 합니다...
지금 당장은 어떻게 할 방법이 없습니다...
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험에서 보상을 받았다면 건보공단의 본인부담환급금과 중복으로 받을 수 없습니다.
손해보험은 이득금지의 원칙이 있어 본인부담환급금을 공제하고 지급하게 되어 있습니다.
MG손해보험의 상품이 실손보험인지 확인해보고 먼저 실손보험에서 보상을 받았기 때문에 다시 환급해야 하는 상황이 발생한거 같습니다.
보상금액이 많이 나갈 때에는 건강보험료 영수증 요청을 하는 이유입니다.