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실손보험 약관에 없는데도 보험사에게 유리하게 해석하는 이유

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.보험사에서는 수액도 검사 결과 같은 자료가 있어야 되고 도수치료도 치료 적정성이나 의학적 필요성이 입증이 되야 보상을 해준데요 약관에는 치료목적이면 보장 해준다고 했는데 목적성을 갖는것과 치료효과가 있는건 전혀 전혀 관계 없어 보이는데요: 이는 약관상 직접의료비로 규정되어 있는 부분으로 도수치료의 경우에는 학회및 건강보험관리공단등 에서 치료로써의 효과가 증명된 횟수만 인정하기 때문에 그에 따라 분쟁이 되는 것으로, 질문과 같이 치료목적이면 보장을 해주나, 치료의 효과가 없다고 판단하기 때문입니다. 그리고 1인실도 기준병실 차액에 대해 50프로만 보상 해준다는데 병원마다 기준병실이 없는곳도 있고 1인실만 운영하는 곳도 있는데요 그런데도 보험사는 50프로만 보상 해주겠다고 해요 약관상 없는 내용인데도요 : 기준병실이라 함은 다인실을 말하는 것으로 병원에서 1인실만 운영하는 곳은 상급병실만 운영하는 것으로 보는 것으로 질문내용처럼 판단한다면, 실비가입자는 모두 특실만 운영하는 병원에서 입원치료를 한다 하여도 문제가 안되는 것으로 이는 법원에서도 인정되지 않는 것입니다. 보험사가 이렇게 하는건 소송을 해도 보험사가 지지 않기 때문일텐데 법원은 약관이 모호 할때는 소비자에게 유리하게 해석해야 함에도 불구하고 보험사 편을 들듯이 결과가 나오는걸까요 보험사 편을 안 들었을때 막대한 손실이 예상되더라도 계약 당시 내용이 그렇다면 보험사가 파산하더라도 계약은 지켜야 하는게 맞을텐데요: 네. 기본적으로 약관의 내용이 모호하면 소비자에게 유리하게 해석하는 것이 맞습니다. 하지만, 법원의 판결문을 상세히 보면, 상기를 기본으로 하지만, 정당한 치료, 적절한 치료, 타당한 치료등을 같이 검토하게 되기 때문입니다. 이에 대해서는 법원에서도 어느정도 정리가 된 사항으로 더이상 분쟁이 되지 않는 부분입니다.

보험 / 의료 보험

25.03.15

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