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삼성화재 손해사정사가 나온다고 하는이유
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.제1늑골 이외 단일늑골의 폐쇄성 골절로 인해 환자분께서 11일간 입원 치료를 받으신 후, 총 4개 보험사(KB손해보험, KDB생명, 삼성화재, 롯데손해보험)에 간병보험금을 청구하셨습니다. 이 중 KB손해보험은 청구 후 3일 만에 보험금이 지급되었으나, 나머지 보험사들은 현재까지 보험금 지급이 지연되고 있는 상황입니다.KDB생명의 경우, 간병인 사용 확인서 외에도 재직증명서를 추가로 요구한 뒤 현재 본사 심사 중으로 확인되며, 삼성화재는 심사 업무를 손해사정사에게 위임한 상태입니다. 다만 아직 손해사정사로부터 별도의 연락은 오지 않은 상태입니다. 롯데손해보험은 보험설계사가 청구를 진행했다고 안내하였지만, 콜센터 확인 결과 실제로는 접수된 기록이 없어, 설계사 측의 서류 누락 또는 행정 착오가 있었던 것으로 보입니다.삼성화재에서 손해사정사를 배정한 이유는, 간병보험 청구의 경우 보호자 간병 여부나 간병의 실질성, 치료의 필요성 등을 보다 정밀하게 심사하기 위함입니다. 특히 가족이 직접 간병한 경우에는 보험사 내부 기준에 따라 손해사정사가 실제 간병이 이루어졌는지 여부를 확인하는 절차를 진행하기도 합니다. 이는 보험금을 거절하기 위한 것이 아니라, 보험사에서 요구하는 표준적인 심사 절차 중 하나입니다.손해사정사로부터 연락이 올 경우에는 다음과 같은 서류를 미리 준비하시는 것이 좋습니다: 입·퇴원확인서, 진료비 세부내역서, 진단서 또는 초진기록지, 간병일지, 간병인 사용 확인서, 간병비 이체내역 등입니다. 만약 가족 간병을 하신 경우에는, 간병 시작 및 종료 시간이 기록된 시계 사진이나 구글 타임라인 등의 위치 기록도 증빙자료로 활용될 수 있습니다.이번 보험금 지급 지연은 설계사의 접수 지연, 보험사 간 내부 심사 절차의 차이, 추가 서류 요구, 손해사정사 배정 등 여러 요인이 복합적으로 작용한 결과로 판단됩니다. 특히 설계사를 통한 대리 접수의 경우, 서류 누락이나 접수 지연이 발생할 수 있기 때문에, 향후에는 보험사 앱이나 고객센터를 통해 직접 접수 여부를 확인하시거나 본인이 직접 청구하시는 방법도 고려해보시는 것이 좋습니다.현재까지 제출하신 자료와 절차를 바탕으로 보면 보험금은 정상적으로 지급될 가능성이 높으며, 손해사정사 심사 역시 요청된 서류를 정확히 준비해 제출하신다면 지급에 큰 문제가 발생하지는 않을 것으로 예상됩니다.
보험 / 상해 보험
25.08.04
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2008년 실손보험 본인부담상환제
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.2008년에 가입한 실손의료비보험의 경우, 현재 국민건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금이 지급될 때마다 보험사에서 해당 금액만큼 보험금을 차감하거나 회수하는 일이 발생하고 있습니다. 그러나 이와 관련된 내용이 당시 보험 약관에 명확히 명시되어 있지 않아, 보험금이 환수되는 것에 대해 억울하게 느끼는 경우가 많습니다.본인부담상한제는 일정 기간 동안 본인이 부담한 건강보험 급여 진료비가 일정 한도를 초과할 경우, 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다. 이때 환급되는 금액은 실제로 환자가 부담하지 않은 금액이 되므로, 실손보험의 '실손 보장 원칙'에 따라 보험사는 이미 지급한 보험금 중 중복 지급에 해당되는 부분을 회수하려고 합니다. 즉, 실손보험은 환자가 실제로 부담한 비용만을 보장하는 구조이기 때문에, 공단 환급으로 인해 환자가 부담하지 않게 된 금액은 보장 대상이 아니라고 보는 것입니다.문제는 구 실손보험의 약관에 이러한 본인부담상한제와 관련된 회수 조항이 명확히 기재되어 있지 않다는 점입니다. 이에 따라 환자가 보험료도 꾸준히 납부했고, 병원비 부담도 컸음에도 불구하고 나중에 보험금이 줄거나 환수되면, 이중 손해를 보는 듯한 느낌을 받을 수 있습니다.보험사들은 실손보험의 기본 원칙에 따라 회수가 정당하다는 입장이며, 이러한 처리 방식은 업계 전반에 걸쳐 공통적으로 적용되고 있습니다. 금융당국 역시 이 부분에 대해 명확한 제재나 금지 지침을 두고 있지 않기 때문에, 가입자 입장에서는 억울함이 생길 수밖에 없는 구조입니다.만약 이러한 환수에 대해 납득이 되지 않거나 자세한 설명이 필요하다면, 보험사에 서면으로 질의하거나 금융감독원에 민원을 제기하여 확인을 요청할 수 있습니다. 다만 실제 사례들에서는 대부분 보험사의 처리 방식을 인정하는 결과가 많기 때문에, 결과가 달라지기는 어려울 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 명확한 설명을 요구하고, 불합리한 부분이 있다면 개선을 요구해볼 수는 있습니다.
보험 / 의료 보험
25.08.04
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장기 이식에 적용되는 보험은 없는건가요?!
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.장기이식 수술의 경우, 해당 치료 자체에만 특화된 단독 보험 상품은 현재 존재하지 않지만, 기존에 가입한 실손의료비보험, 수술비 특약, 진단비 보험, 중대질병(CI) 보험 등을 통해 일부 보장을 받을 수 있습니다. 보험의 보장 범위는 장기이식을 받아야 하는 직접적인 질환, 이식 수술 자체, 수술 전후의 입원 및 치료비, 그리고 관련된 약제비 등에 따라 결정됩니다.우선, 실손의료비보험은 장기이식과 관련된 입원비, 검사비, 수술비, 약값 등 실제로 발생한 치료비를 기준으로 일부 보장해주는 상품입니다. 이때 본인이 실제로 부담한 비용에 대해 자기부담금을 제외한 금액이 지급되며, 비급여 항목이 포함될 경우 일부 항목은 제외될 수 있습니다.또한, 수술비 특약이 있는 경우에는 장기이식 수술이 고위험 수술로 분류되는 만큼, 고정된 금액이 지급될 수 있습니다. 예를 들어 간이식, 신장이식과 같은 고난도 수술은 1회 수술당 수십만 원에서 많게는 수백만 원까지 수술비가 지급되는 경우도 있습니다.장기이식을 필요로 하게 되는 원인 질환이 있다면, 그 질환 자체에 대해 보장하는 진단비 보험도 활용이 가능합니다. 예를 들어 만성신부전으로 인해 신장이식을 받게 되는 경우, 신부전 진단 시 진단금을 받을 수 있고, 이 진단비로 치료비의 일부를 보전할 수 있습니다.아울러 중대질병(CI) 보험은 심각한 장기 기능 상실이나 장기이식 수술이 발생했을 때 일정한 조건을 충족하면 고액의 보험금을 일시금으로 지급하는 상품입니다. 다만, 보장 조건이나 지급 기준은 보험사와 상품별로 다르므로 약관 확인이 필수입니다.다만 유의할 점은, 장기이식과 관련된 모든 비용이 보장되는 것은 아니라는 점입니다. 대표적으로 장기를 제공하는 공여자의 검사비나 입원비 등은 보험 가입자가 아닌 타인의 치료비로 간주되기 때문에 대부분 보장 대상에 포함되지 않습니다.결론적으로, 장기이식 치료에는 별도의 전용 보험은 없지만, 현재 보유하고 있는 실손보험, 수술비 특약, 진단비 및 중대질병보험 등을 통해 수술과 관련된 여러 항목에 대해 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 다만 보장 여부는 약관과 가입 상품에 따라 달라질 수 있으므로, 정확한 보장 여부를 확인하기 위해서는 보험사나 담당 설계사와 상담하는 것이 좋습니다.
보험 / 의료 보험
25.08.03
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예금자 보호 1억까지 지금 시행 되었나요
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.현재 예금자 보호 한도는 여전히 1인당 금융기관별로 최대 5,000만 원(원금과 이자 포함)까지 적용되고 있습니다. 최근 예금자 보호 한도를 1억 원으로 상향하는 내용이 결정되었지만, 아직 시행된 상태는 아닙니다.정부는 관련 법령 개정을 완료하였으며, 예금자 보호 한도 상향은 2025년 9월 1일부터 시행될 예정입니다. 따라서 2025년 8월 현재 시점에서는 기존 한도인 5,000만 원까지만 예금자 보호가 이루어지고 있습니다.이번 개정은 은행, 저축은행, 보험사, 증권사, 상호금융기관 등 대부분의 금융기관에 적용되며, 퇴직연금 및 연금저축 등 노후 대비 상품도 포함됩니다.요약하면, 예금자 보호 한도 1억 원 상향은 이미 결정은 되었으나, 아직 시행되지 않았으며, 2025년 9월 1일부터 적용될 예정입니다.
보험 / 저축성 보험
25.08.03
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실비보험 상해급수 1급에서 3급으로 바꼇는데 보험료 많이 오르나요??
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.실손의료비보험에서 상해급수가 1급에서 3급으로 변경되면, 보험료는 일정 부분 인상될 수 있습니다. 상해급수란 보험 가입자의 직업이나 활동의 위험도를 기준으로 정해지는 등급으로, 1급은 주로 사무직이나 공무원처럼 위험도가 낮은 직종에 해당하며, 3급은 운전직, 외근직, 육체노동을 포함한 상대적으로 위험도가 높은 직업에 해당합니다.상해급수가 높아질수록 보험사가 예상하는 사고 발생 가능성이 커지기 때문에, 이에 따라 보험료도 상승하게 됩니다. 현재 납부하고 계신 보험료가 월 18,000원 정도라면, 1급에서 3급으로 조정되었을 경우 일반적으로 약 10~25% 정도 보험료가 인상될 수 있으며, 이는 보험사와 상품에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 대략적인 기준으로 보면 월 2,000원에서 4,000원 사이의 인상폭이 예상됩니다.즉, 상해급수 변경으로 인해 보험료가 오르긴 하지만, 대부분의 경우 월 수천 원 수준으로 인상되기 때문에 급격하게 부담이 커지는 수준은 아닐 가능성이 높습니다. 다만, 보험료 부담이 느껴진다면 기존에 가입된 보장 내용을 점검하거나 불필요한 특약을 조정하는 방식으로도 보험료를 조절할 수 있습니다.정확한 인상 금액은 가입하신 보험사의 고객센터나 담당 설계사를 통해 확인해보는 것이 가장 확실하며, 필요에 따라 보장구조를 다시 검토해보는 것도 좋은 방법입니다.
보험 / 상해 보험
25.08.03
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보험료가 상반기와 하반기 요율이 다를 수 있나요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.보험료는 한 해 동안 동일하게 유지되는 것이 아니라, 보험사의 정책이나 손해율, 인가 절차 등에 따라 연중 중간에도 변경될 수 있습니다. 따라서 상반기와 하반기에 보험료가 다르게 적용되는 경우도 실제로 존재합니다.보험설계사가 8월부터 보험료가 인상된다고 안내한 경우는, 보험사가 8월을 기준으로 보험료율을 조정할 예정이기 때문일 가능성이 큽니다. 보험사들은 내부 손해율이나 재정 상황, 의료비 지출 증가 등을 반영하여 연 1~2회 보험료를 조정하기도 하며, 이 조정은 금융감독원의 인가나 신고 절차를 거쳐 이루어집니다. 이러한 요율 조정은 통상적으로 1월, 4월, 7월, 10월 등 특정 시점에 이뤄지며, 보험사마다 시기가 다를 수 있습니다.요율이 조정되면 해당 시점 이후에 새롭게 가입하거나 갱신하는 계약자에게 적용되며, 기존에 계약한 고객에게는 다음 갱신 시점에 반영됩니다. 따라서 보험설계사가 말한 ‘8월부터 인상’은 실제로 7월 이전에 가입하면 기존 보험료율로 가입이 가능하다는 의미일 수 있습니다.결론적으로, 보험료는 상반기와 하반기에도 달라질 수 있으며, 보험사나 상품에 따라 중간 시점인 8월에도 인상될 수 있습니다. 따라서 가입을 고려하고 있다면 요율 인상 전 시기를 확인하고 결정하는 것이 유리할 수 있습니다.
보험 / 상해 보험
25.08.03
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통원치료도중 입원하였습니다 날짜가 겹치는 부분이 있는데 따로 청구 해야하나요? 병원이 서로 다릅니다
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.통원치료를 받던 중 같은 상해 사유로 다른 병원에 입원하게 된 경우, 실손의료비보험(실비보험) 청구는 통원치료와 입원치료를 각각 구분하여 진행하는 것이 일반적인 절차입니다.예를 들어 1일부터 3일까지 병원 A에서 통원치료를 받았고, 3일째에 병원 B로 옮겨 입원을 하게 되었다면, 병원 A에서의 3일간의 통원치료는 통원 항목으로 따로 청구하고, 병원 B에서의 입원치료는 입원 항목으로 따로 청구해야 합니다.특히 3일째에는 통원과 입원이 모두 있었던 날이므로, 보험금 청구 시 중복 지급이 가능한지에 대한 여부가 궁금할 수 있습니다. 실손보험에서는 원칙적으로 하루에 통원치료와 입원치료가 모두 있었고, 각각의 치료가 실제로 이루어졌으며 시간대가 겹치지 않고 의료적으로 연속성이 입증된다면, 통원과 입원에 대한 보험금이 모두 지급될 수 있습니다.다만, 보험사에서는 이와 같은 겹치는 날짜에 대해 지급 여부를 판단하기 위해 입원 시간, 통원 치료 시간, 치료 내역의 연속성 등을 확인하게 됩니다. 따라서 입원 병원에서 발급받은 입·퇴원확인서에는 입원 시작 시간이 명확히 기재되어 있어야 하며, 통원치료 병원의 진료기록도 시간대가 확인될 수 있도록 준비하는 것이 중요합니다.보험금 청구 시에는 각 병원에서의 진료내역을 통원과 입원으로 나누어 각각 서류를 구비하여 청구해야 하며, 3일차에 통원과 입원이 겹쳤다는 점에 대해 간단한 설명을 서면으로 함께 제출하는 것이 심사에 도움이 됩니다.결론적으로, 통원치료와 입원치료는 각각 다른 항목으로 청구해야 하며, 날짜가 겹치더라도 두 치료가 실제로 각각 이루어졌고 그 사실이 확인된다면 실비보험 보장이 가능할 수 있습니다. 청구 전 보험사에 해당 사례를 설명하고 사전 안내를 받는 것도 권장됩니다.
보험 / 상해 보험
25.08.03
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국민건강보험 관련하여 질문 드립니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.아버지께서 직장가입자에서 지역가입자로 자격이 변경되신 이후, 건강보험 고지서가 다른 가족 명의가 아닌 본인 앞으로만 발송되고 있는 상황에 대해 먼저 말씀드리면, 이는 나이 때문이기보다는 국민건강보험공단의 고지 시스템상 가족 구성원 중 한 사람을 대표 납부자로 지정하여 고지서를 발송하기 때문입니다. 보통 세대 내 성인 중 세대주이거나, 소득 또는 재산이 상대적으로 많은 사람, 혹은 전산상 납부 책임자로 자동 분류된 사람이 지정되며, 이로 인해 본인 앞으로 고지서가 발송된 것으로 보입니다. 이 경우, 원하지 않으시면 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 가까운 지사에 연락하여 대표 납부자 변경을 신청할 수 있습니다.또한, 아버지께서 향후 다시 직장가입자로 자격이 변경될 경우, 본인이 피부양자 자격을 자동으로 회복하는 것은 아닙니다. 피부양자 자격은 자동으로 연동되지 않기 때문에 별도로 신청 절차를 거쳐야 합니다. 특히 만 28세 이상인 미혼 자녀의 경우, 피부양자로 등록되기 위해서는 일정한 자격 요건을 충족해야 하며, 국민건강보험공단의 심사를 통해 등록 여부가 결정됩니다.이때 필요한 조건으로는 연소득이 3,400만 원 이하일 것, 근로소득만 있을 경우 총급여가 5,000만 원 이하일 것, 재산세 과세표준이 일정 기준 이하일 것, 그리고 직장이나 지역가입자로 이미 별도의 건강보험에 가입되어 있지 않을 것 등이 있으며, 주민등록상 동일 세대원이거나 가족관계증명서로 직계 가족임을 입증할 수 있어야 합니다. 피부양자 등록을 신청할 때에는 가족관계증명서, 소득 및 재산 관련 서류, 직장가입 증빙 서류 등을 제출해야 하며, 이를 바탕으로 공단의 심사를 거쳐 등록 여부가 결정됩니다.따라서 아버지의 건강보험 자격 변동으로 인해 발생한 고지서 문제는 대표 납부자 지정과 관련이 있으며, 이후 아버지가 직장가입자로 전환될 경우에는 본인의 피부양자 자격을 다시 신청해야 하는 점을 참고하셔야 합니다. 보다 정확한 안내를 위해서는 국민건강보험공단에 직접 문의하거나 가까운 지사를 방문하시는 것이 좋습니다.
보험 / 의료 보험
25.07.30
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가족일상생활중배상책임보험 적용여부 문의
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.아파트 단지 내 주차장에서 시동이 꺼진 SUV 차량의 트렁크에서 짐을 내리는 과정에서, 전동트렁크의 닫힘 버튼을 누른 후 트렁크가 닫히는 도중에 행인이 부딪히는 사고가 발생한 경우, 이 사고가 가족일상생활배상책임보험(이하 일배책)으로 보상 가능한지에 대한 여부는 몇 가지 조건에 따라 달라집니다.일배책은 가입자 또는 가족이 일상생활 중 타인에게 신체적 또는 재산상 피해를 입혀 법적으로 손해배상 책임이 발생한 경우 그 손해를 보장해주는 특약입니다. 그러나 일반적으로 약관에서는 자동차의 소유, 사용, 관리로 인한 사고는 보상하지 않는다는 면책 조항을 두고 있습니다.다만, 본 사고의 경우 차량은 시동이 꺼진 상태로 주차되어 있었고, 트렁크를 닫는 과정에서 발생한 것이기 때문에 자동차의 ‘운행’ 과정에서 발생한 사고로 보기 어렵습니다. 즉, 운행 중에 발생한 것이 아니라, 차량과 관련된 일상적인 행동, 즉 짐을 내리고 트렁크를 닫는 과정에서 발생한 사고로 해석될 가능성이 높습니다.또한 사고 당시 트렁크를 작동시킨 사람이 운전자라기보다는 짐을 내리던 일반인이라면, 이는 운전행위가 아니라 일상생활 중의 행위로 간주될 수 있습니다. 이런 경우라면 일배책의 보장 대상에 포함될 수 있으며, 보험금을 청구할 수 있는 여지가 있습니다.물론 피해자가 전방 주시를 하지 않고 전동트렁크 쪽으로 무심코 다가갔다면 일정 부분 과실이 인정되어 손해배상액이 조정될 수 있지만, 트렁크를 작동시킨 사람의 주의의무 부족이 확인된다면 일배책을 통한 배상 책임이 발생할 수 있습니다.결론적으로, 해당 사고는 차량이 운행 중이 아니었고 트렁크 작동이 일상적인 행동의 일부로 볼 수 있기 때문에, 가족일상생활배상책임보험을 통해 보장받을 수 있는 가능성이 있습니다. 보다 정확한 판단을 위해서는 사고 경위서, 차량 상태에 대한 확인 자료, 트렁크 작동 주체의 진술 등을 준비해 보험사에 사고 접수를 하고, 정식으로 보상 가능 여부에 대한 검토를 받아보는 것이 바람직합니다.
보험 / 재산 보험
25.07.30
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교통사고 지불보증 mri촬영 횟수 질문
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.결론부터 말씀드리자면, 지불보증 하에 이루어지는 MRI 촬영에 대해 법적으로 정해진 횟수 제한은 없습니다. 다만 보험사에서는 진료의 연속성과 의학적 필요성을 기준으로 지불보증 여부를 판단하며, 의료진이 정당한 치료 목적에 따라 MRI 검사가 필요하다고 판단하면 지불보증 범위 내에서 추가 촬영이 가능합니다.특히 현재와 같이 사고 이후 일정 기간이 지나도 증상이 호전되지 않고 통증이 지속되는 경우, 재촬영의 필요성을 의사가 인정한다면 보험사에 해당 소견서를 제출하여 지불보증을 받을 수 있습니다. 다만 허리 디스크 진단이 퇴행성 질환으로 판단될 경우에는 보험사에서 사고와의 인과관계를 문제 삼아 보장 범위에서 제외하려는 경우도 있을 수 있으므로, 진단서나 소견서에 사고와 통증 간의 연관성이 명확히 기재되어 있어야 합니다.또한, 자동차보험 약관에 따르면, 일반적으로 상해 12급의 경우 사고 후 4주까지는 보험사에서 별도의 추가 서류 없이 치료비를 보장해주는 기간이지만, 그 이후에는 보험사에 진단서나 추가 소견을 제출하여 치료의 필요성을 인정받아야 보장이 계속될 수 있습니다. 따라서 현재 시점이 사고 발생 후 3개월 정도 경과한 상황이라면, 추가 진단서 없이 자동으로 지불보증이 적용되기는 어려울 수 있으며, 보험사 측의 심사를 통해 결정될 수 있습니다.정리하자면, MRI 촬영 횟수 자체에는 제한이 없지만, 사고와의 인과관계 및 의료적 필요성에 따라 보험사가 지불보증을 인정하는지가 핵심이며, 이를 위해서는 담당 주치의의 판단과 적절한 소견서가 중요합니다. 가능하다면 보험사에 현재 상태를 설명하고, 지불보증 가능 여부를 사전에 확인하는 것이 바람직합니다.
보험 / 의료 보험
25.07.30
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