실비보험 손해사정사 인정후 동일진료 청구가 불가 한가요?
안녕하세요
골반쪼과 어깨가 불편하여 정형외과를 갔었는데요
엑스레이상으로는 정상이며 골반이 많이 뒤틀려있다고 도수치료를 권했습니다.
4~5개월정도 매주 2회씩 치료를 받았으며 매월 실비 보험청구를 하였습니다.
4개월 청구때쯤되서 보험사에서 연락이 오더라구요 이게 마지막 치료냐? 저는 아니다 조금씩 좋아지고는 있지만 아직 더 받아야 한다 했더니 너무 많이 청구를 했기 때문에 (대략 40회) 보험금 지급이 어려울수 있다 손해사정사로 넘긴다고 하더라구요~
보험증권 어디에도 도수치료관련 횟수제한이 없었으며 도수치료 받는도중 보험 상담직원과 통화하여 횟수제한이 있냐 문의도 하였었는데 없다는 답변을 받았었거든요(통화기간은 기억안남)
손해사정사는 마지막 청구분까지는 지급을 해주겠다 이후 동일건으로는 청구하면 지급이 안된다 하면서 동의서? 합의서? 여기 싸인을 하라고 하더라구요 싸인안하면 어떻게 되냐 물어보니 보험사에 적정횟수가 통상적으로 도수치료는 15~20회를 적정횟수로 인정하며, 전문의료기관에 문의 할수 밖에 없다. 전문의료기관 확인시 적정횟수는 15회가 적당하다고 회신이온다고 하더군요. 그럼 이미 청구해서 받았던 보험금은 환불을 해야한다고 하였습니다
아무것도 모르는 상황에서 다시 환불을 해야한다는말에 싸인은 하긴 했으니 이후 치료를 그만두다보니 회복되었던 몸이 다시 원상태로 돌아온것 같습니다.
이번에는 MRI를 찍어보려하는데요 MRI에서도 도수치료 권고가 나오게 될경우 추가적인 보험금 청구가 안되는것인지요?
또한 도수치료 관련해서 손해사정사 문서에 싸인했을경우 도수치료는 전혀 못받는것인지요?
보험약관에도 안나와있는 횟수에대해서 제한을 두는것은 잘못된게 아닌것인지요?
안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
일단 개수작에 넘어 갔습니다. 환불은 전혀 되질 않으며 계속해서 청구 가능한 부분입니다.
이미 동일건으로 미지급된다는 서류에 서명을 하였기에 같은 부위 도수치료는 더이상 보상 불가 할것입니다.
안녕하세요. 강온별 보험전문가입니다.
질문에 답변 드리겠습니다.
손해사정사와 보상청구 관련 담당자와
직접 불편 내용을 말한다고 혜결이 되지 않으며
보통 1차적으로 홈페이지를 통해 본사 대상으로
민원을 접수 하시고 거기서 혜결이 되지 않는다면
금융감독원 민원접수가 가장 빠르고 시원한
방법입니다 인터넷 접수 가능하니 잘 대처
하시길 바랍니다 감사합니다
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.금융감독원에 직접 민원을 넣으시길 바랍니다 그게 최선의 방법 입니다안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
도수 치료 횟수에 제한이 있는 것이 아니라 동일 질병에 대한 과잉 진료 문제로 이의를 제기한 것 입니다.
추가 도수 치료에 대한 청구 하지 않겠다고 사인을 한 것이 있기 때문에 추가 청구는 어려울 수 있습니다.(이 부분은 사인한 문서를 확인해야 합니다.)
굳이 사인할 이유도 전문 의료기관(보험회사 자문의 들입니다.)이라고 하는 어처구니 없는 곳에 자문을 보낼 이유도 없는 사항에 사인을 하신 것 입니다.
