정신질환 보험금지급 및 해지관련 질문드립니다
1. 보험금 청구 경위
질병으로 인한 실손보험 청구를 진행하였으며,
보험금 청구 병원(A)의 진단코드는 다음과 같습니다.
F329(우울에피소드) + F630(병적도박)
2. 보험사 측 지급 거절 및 해지 검토 사유
보험사 측에서는 최근 3년 이내 정신과 진료 이력을 근거로 아래와 같이 판단하고 있습니다.
병원 B
주진단코드: F329(우울에피소드)
병원 C
주진단코드: F630(병적도박)
다만, 병원 B와 C 모두의 진단서상에 F329와 F630이 함께 병기되어 있으며,
두 병원의 약 처방 일수를 합산하면 30일을 초과한다는 이유로
동일·유사 정신질환으로 계속 치료에 해당
약관상 보험금 지급 거절
고지의무 위반에 따른 계약 해지 검토
라는 입장을 전달받았습니다.
3. 가입자 입장 및 쟁점
다음과 같은 점에서 보험사 판단에 대해 의문이 있습니다.
병원 방문 목적이 명확히 달랐습니다.
병원 B는 우울 증상 상담 목적으로 방문하였고
병원 C는 도박 문제 상담 목적으로 방문하였습니다.
각 병원의 주진단명이 서로 다름에도 불구하고,
진단서에 두 코드가 함께 병기되었다는 사정만으로
이를 동일 질환으로 보고 치료 기간을 합산하는 것이 타당한지 의문입니다.
특히, 주진단명이 서로 다른 경우
실무나 판례상 치료 기간 합산이 아닌 것으로 판단되는 여지는 없는지 궁금합니다.
진단코드 병기는 의료진의 판단 영역으로,
가입자가 이를 사전에 인지하거나 통제하기는 어렵다고 보이는데
이러한 경우에도 고의 또는 중과실에 의한 고지의무 위반이 인정될 수 있는지 궁금합니다.
4. 추가로 궁금한 사항
독립손해사정사를 선임하여 진행하였고,
요청에 따라 요양급여내역서를 제출하였습니다.
그 이후 보험사 측에서 지급 거절 및 해지 검토까지 언급하게 되었는데,
만약 요양급여내역서 제출을 거부하고
보험사 지정 손해사정사를 통해 병원을 특정하여 조사했거나
제가 직접 진단서 위주로만 제출했을 경우
지급 여부 또는 해지 판단에 차이가 있었을 가능성이 있는지도 궁금합니다.
의료기록을 검토해야 하나 위와 같이 동일진단(주진단이 다르더라도 진단서에 나와있는 진단명)이기에 고지의무 사항에 해당한다고 봐야 할 듯 합니다.
직접처리나 보험회사에서 보낸 조사자를 상대했더라도 정신과 진료기록은 확인이 되었을 것이기에 결과가 크게 달라지지는 않았을 듯 합니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
F329코드와 F630은 보험사 기준에서는 동일 정신 질환으로 보는 경우가 많아 30일 초과 시 지급 거절과 고지 위반 해지 사유가 되실 수 있습니다 주진단이 다르더라도 병기코드 합산 적용으로 보험사에서 판단한 것으로 상황이 크게 달라지기는 힘들지 않았을까 생각합니다