상해 보험에서 발생할 수 있는 일반적인 클레임 문제나 분쟁 사례가 궁금합니다.

Question

상해 보험에서 발생할 수 있는 일반적인 클레임 문제나 분쟁 사례에는 어떤 것들이 있나요??

이러한 문제를 예방하거나 해결하기 위해 어떤 절차를 따르는지 알고 싶습니다.

탈퇴한 사용자 · Accepted Answer

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.미세 골절인 실금에서 현장조사를 많이 합니다.그리고, 강제 해지가 가입 후 3년 이내 가능 하기에,이 안에 청구건들은 대부분 현장조사를 하고 있습니다.

이주연 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 보험전문가입니다.대부분 보험금 지급 거절과 관련된 분쟁이 많을 것으로 사료됩니다. 분쟁해결을 위해 금감원 민원을 통해 해결할수 있습니다.

장재영 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.손해보험사로 가입하셨다면 통지의무 관련 이슈가 있습니다.직업 변경 시 직업을 고지해야겠죠.손생보 통합적인 문제로는 상해사고는 급격하고 우연한 사고를 정의하는데이 보상을 요청하는 사고가 상해 인한 것인가? 그 내용이 종종 분쟁이 되는 경우가 있습니다.사고 증빙이 명확하면 큰 문제는 없습니다.

강성훈 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.상해는 우연하고 예측불가능한 비자발적 재해를 의미합니다.따라서, 해당 사고가 의도되었거나, 예측가능했거나, 필연적이었다면 상해가 아니라고 볼 수 있다는 점에서 주로 클레임 소지가 있습니다.

이태영 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이태영 보험전문가입니다.상해 보험에서 발생할 수 있는 일반적인 클레임 문제나 분쟁 사례는 다음과 같습니다:1. 상해사고의 정의 문제   - 사례: 수술 중 의료사고로 인한 사망이 상해사고로 인정되지 않은 경우로, 수술 중 투여된 항생제로 인한 쇼크로 사망한 사례에서 법원은 수술 행위가 보험약관에서 정의한 급격하고도 우연한 사고에 해당하지 않는다고 판시했습니다.   - 예방 및 해결 절차: 보험 약관을 꼼꼼히 확인하고, 상해사고의 정의와 보장 범위를 명확히 이해해야 합니다. 사고 발생 시, 관련 서류와 증빙 자료를 철저히 준비하여 보험사에 제출합니다.2. 사망 원인의 인과관계 문제:   - 사례: 교통사고 후 사망한 피보험자가 기존 질병으로 인해 사망한 것으로 판단된 경우. 교통사고로 인한 사망이 아닌 기존 심장질환으로 인한 사망으로 판시되어 보험금 지급이 거부된 사례입니다.   - 예방 및 해결 절차: 사고 발생 후 가능한 한 빨리 보험사에 사고 사실을 알리고, 진단서, 치료비 영수증 등 증빙 자료를 확보합니다. 보험금 청구 시, 사고와 사망의 인과관계를 명확히 입증할 수 있는 자료를 제출해야 합니다.

장옥춘 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.상해 보험에서 발생할 수 있는 일반적인 클레임 문제나 분쟁 사례에는 어떤 것들이 있나요?: 상해보험에서 가장 많이 발생하는 것은 후유장해 보험금으로 해당 후유장해가 영구장해인지에 대한 분쟁, 해당 장해의 적정성 분쟁이 가장 많습니다. 이러한 문제를 예방하거나 해결하기 위해 어떤 절차를 따르는지 알고 싶습니다.: 상기와 같은 경우 피보험자와 보험사의 의견이 다를 경우에는 피보험자와 보험사가 서로 상의하에 제3의 의료기관에 자문을 받아 처리를 하게 됩니다.