간단한 설명 부탁드립니다.. 이런 분야에 대한 지식이 없어서 알려주시면 감사하겠습니다

Question

산업재해로 인정을 받았음에도 불구하고 근로복지공단 지정 병원을 이용하지 않았다는 이유만으로 노동자들이 건강보험과 산재보험으로부터 그 어떠한 혜택도 받지 못하고 있어 문제점으로 지적되고 있다.

반도체 공장에서 일하다가 난소암을 진단받은 진희 씨. 진희 씨는 항암 치료를 받은 후 암 진단 3년 만에 근로복지공단으로부터 산재를 인정받았다. 그러나 최근 국민건강보험공단으로부터 부당 이득 반환 통지서를 받게 됐다.

2년 전부터 최근까지 암 요양병원을 이용했는데, 산재 영역에 건강보험이 적용된 것은 잘못된 것이므로 건강보험 요양급여 1400만원을 반환하라는 것.

뿐만 아니라 진희 씨는 자신이 이용한 암 요양병원이 근로복지공단이 지정한 병원이 아니며, 근로복지공단으로부터 지정병원이 아니면 산재가 적용되지 않는다는 설명을 들어보지도 못했음에도 불구하고 근로복지공단으로부터 산재 처리가 어렵다는 소식을 듣게 됐다.

공단 지정 병원 이용 안했다고 건강·산재보험 혜택 못 받는 노동자들 (mdtoday.co.kr)

뉴스에서 가져온 부분인데요

제가 궁금한 것은 2년 전부터 최근까지 암 요양병원을 이용했는데, 산재 영역에 건강보험이 적용된 것은 잘못된 것이므로 건강보험 요양급여 1400만원을 반환하라는 것. 이 부분입니다. 산재영역에 건강보험이 적용된 것이 왜 잘못된 건가요..?

이쪽 분야에 대한 지식이 많이 부족해서 알려주시면 감사하겠습니다

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

개별건에 따라 달라지겠으나 일반적인 부분을 말씀드리자면 산재로 처리된 건에 대해서는 산재 지정 병원에서 치료를 받아야 합니다.

산재로 인한 암이라면 산재 보험으로 처리하게 되며 건강 보험으로는 처리하지 않습니다.

때문에 산재 지정 병원이 아닌 곳에서 치료시 치료비 부분에 대해 산재 공단과의 문제가 발생하게 됩니다.

또한 건강보험으로 처리 시 산재로 인한 암이기 때문에 건강보험공단에서 당연 환수 조치가 이루어지는 것이며 치료비에 대해서는 건강 보험이 아니라 산재 공단과 처리해야 하는 부분입니다.