2세대 실비가입자인데 도수치료는 치료목적이라면 무제한으로 받을 수있나요?

Question

2세대 실비가입자인데 도수치료는 치료목적이라면 무제한으로 받을 수있나요?

어디서는 10회까지는 되고 그이후로는 제한건다고 하고 어디서는 2세대이기때문에 180회 안에서 사실상 무제한으로 받을수있다고 합니다

어떤게 맞나요?

허리디스크및 회전근개손상 오십견 진단은 나온 상황입니다

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

연간 180회 통원이 맞습니다. 하지만 보험사에서는 사고와 치료에 대한 적정성 검토을 할수가 있습니다.

어느정도 횟수를 인정해줄지가 관건입니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

가입하고 계신 실비보험은 2세대 실비보험입니다.

2세대 실비는 3대 비급여에 대해서 상관없습니다.

도수치료에 대한 별도 규정이 없어서 통원의료비 규정으로 적용 받습니다.

횟수는 180회를 보장한다 하지만..따로 생각 안하셔도 될 정도로 많습니다.

3세대 4세대 실비들은 도수치료 연 50회 최대 350만원까지 제한이 있습니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 현재 도수치료는 건강보험공단에서 치료효과를 인정하는 비급여 치료입니다. 따라서 도수치료는 실손의료비에소 보장하는 손해입니다.

○ 다만, 일부 보험가입자와 병의원에서 무분별한 도수치료를 시행하여 실손의료비 지급을 요하는 행위가 늘어가고 있습니다. 따라서 적정횟수의 도수치료는 보험사도 인정하고 있지만 적정횟수 이상의 치료를 과하게 받은 부분에 대해서는 의료자문 등을 통하여 치료로 인정하고 있지 않습니다. 증상으로인하여 치료받는 것은 상관없지만 과잉 치료로 확인되면 보험금 지급이 거절될수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

약관상은 한도 내 무제한 지급이 많으나, 근래 해당 사례로 금융민원이 많습니다.

보편적인 보험사의 보상처리 기준으로 연간 10회 받을 수 있으며

초과 이전/이후 치료 할 때마다

X-ray, 영상 자료 등을 통하여 경과가 좋아지는 것이 명확 할 경우 지급한다고 합니다.

보험사 별로 가이드라인이 다르니 해당 민원사례 등을 참고하여 잘 준비하셔서 보장 받으시길 바랍니다.

🍀추가 문의는 댓글이나 프로필 확인하여 문의주세요.

Answer 5

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

도수치료제한은요. 아래 내용 과 같습니다

16년 개정이후 가입한 것이라면 350만원 한도에 50회 횟수제한이 존재합니다.

16년 이전 실비라고 한다면 180회 통원치료 가능합니다

Answer 6

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

2세대라면 약관상 도수 치료에 대한 부분은 별도 기재되어 있지는 않습니다.

원칙적으로 치료를 위한 것이라면 보상을 해야 하나 최근 도수 치료에 대한 의료 실비 심사가 강화되어 10회 이상이 넘어갈 경우 치료의 적절성 이외에 치료 효과 부분도 입증이 필요할 수 있습니다.