실손보험 뿐만 아니라 질병 관련 보험금 청구시 의료자문이 가장 큰 이슈가 되고 있는 상황입니다.
특히 실손보험에서의 쟁점의 두 측면은 치료적정성과 입원적정성입니다. 요즘 같이 비급여치료가 많아진 경우 더욱 분쟁이 심화되고 있는 현실입니다.
보험약관에는 '의료자문'이라고 정확하게 일치하는 문구는 없습니다.
다만, 보험회사가 의료자문을 시행할 수 있는 근거가 될 만한 약관 조항이 2개가 있습니다.
하나는 '~하여야 한다'로 의무조항으로 보험회사는 이 조항을 근거로 의료자문 동의서에 서명할 것을 강제하고 있습니다. 약관을 문언 그대로 적용하면 이 경우 보험소비자는 보험회사의 동의서 서명 요청에 거절할 수 없습니다.
다른 하나는 '~할 수 있다'로 선택조항으로 되어 있고 보험소비자와 보험회사간에 보험금 지급사유에 합의에 의루지 못한 경우로 제한하고 있으며, 이 경우 제3의 의료기관을 일방이 아닌 함께 정하여 제3의료기관의 전문의의 의견을 통해 정할 수 있으며 이는 의무조항이 아닙니다. 보험소비자는 이 선택조항에 대해서는 거절할 수 있습니다.
문제는 엄연히 두 약관 조항이 다름에도 불구하고 보험회사는 이 2개의 약관 조항을 합쳐서 의료자문을 진행하는데 반드시 동의하여야 한다고 하면서 의료자문은 주치의가 아닌 제3의 의료기관의 전문의에게 받겠다고 하고 있다는 것입니다.
결론적으로 보험계약은 개별약정에 의한 쌍방의 계약이므로 그 계약의 내용을 담고 있는 보험약관에 기초하여 해석하고 적용되어야 합니다. 따라서 위 설명드린 약관 내용처럼 의료자문을 진행한다는 그 자체에 대해 거절할 사유가 마땅치 않다면 결국 소비자 입장에서는 의료자문은 반드시 주치의를 통해 이루어져야 한다는 것이고 보험회사의 의료자문 동의서 서명 요청에 주치의의 의료자문(진료소견)에만 동의하겠다는 입장을 명확히 해주시고 동의서에도 이 부분을 기재해주시고 서명해주시면 됩니다.
현재 분쟁이 되고 있는 거의 모든 질병관련 보험금 청구건이 외부의 의료자문을 통해 발생한다는 사실을 볼 때 주치의 소견을 배제할 이유가 없음에도 무조건 외부 의료자문만 고집하는 보험회사에 대응할 수 있는 가장 현실적인 방법이라고 하겠습니다. 참고하셔서 잘 마무리 되기를 바랍니다.