1세대실비약관을 4세대실비약관?
1세대실비가입자입니다.가입당시약관증권받아서 보관중이구요.
헌데요즘은 보험회사에서 4세대실비약관내용을 얘기하며 보상을 안해주드라구요.
1세대실비가입자에게 4세대 실비약관을 소급적용하는데 이래도 되는건가요?
보험두 계약인데 계약당시내용으로 적용해주어야 하는게 맞지않나요?
소급적용된다고 안내받은적없는데.이러니까 화가나네요
금감원지침 얘기만하구요.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
1세대 실손보험가입에게 4세대실손보험의 약관을 적용하지는 않습니다 다만 비급여 과잉진료의 경우에 현장조사를 진행하기는 합니다 치료목적이 아닌 진료비나 의료비는 면책사항이기 때문입니다 비급여 도수지로만 해도 예전에는 정말 치료의 목적이었으나 요즘은 ㅗ금만 뻐근해도 본인부담금정도로 맛사지 받듯이 하는분들도 있어서 증상의 경중을 조사하기도 하며 호전이 없는치료는 치료목적이 아니라고 봅니다 호전이 없으면 다른 치료방법을 찾는것이 맞습니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
1세대 실비보험 가입자이신데 4세대 실비약관이 소급 적용된다는 것은 부당한 상황입니다.
보험 계약은 가입 당시의 약관에 따라 이루어져야 하며 소급 적용은 법적으로 인정되지 않습니다.
보험사에서 4세대 약관을 적용하려는 것은 과잉진료를 방지하기 위한 조치일 수 있지만 기존 계약자에게는 해당되지 않습니다. 만약 보상이 거부되었다면 구체적인 사유를 서면으로 요청하시고 납득이 가지 않으신다면 민원 제기나 법적 절차를 고려하시는 것이 좋습니다. 보험사와의 소통이 중요하니 필요한 자료를 잘 준비하시기 바랍니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
어떤부분을 4세대 적용하여 미지급하고 있을까요?
실손 보험약관은 큰 변화가 없지만 최근 도수치료나 비급여주사 등의 과잉비급여 치료로 의심되는 항목은 보험사에서 심사 기준을 높이하고 있습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험 갱신시 보험료인상의 가장 큰 부분을 차지하는 도수치료가 도덕적으로 약용되는 사례가 많고 과잉진료가 많아 심사가 까다롭습니다.건보재정 악화와 함께 제약이 따를 수밖에 없다고 생각합니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
소급적용은 절대 안되는 사항입니다. 보험은 계약 당시 약관과 조건이 법적으로 우선하며 일방적으로 새로운 약관을 적용할수 없습니다. 금감원 지침이 있다고 한다면 그건 신규 가입자나 변경을 원한 사람에겍 적용되는 것이며 기존 1세대 계약자에게는 해당되지 않습니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
1세대 실비보험 가입자에게 4세대 실비보험 약관 적용하는것은 말이 안되세요.
어느 보험사인가요?
금감원 민원제기 대상입니다,
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험회사에 보상팀에서 그들이 보험설계사가 해당 사항이 1세대 실손으로 의사소견서로 충분히 보상이 가능하다고 해도 말을 안듣고 금강원 지침이 그렇다고 하며 4세대 실비 약관의 규정을 들이대는 이유는 보상직군의 일의 특성을 보면 알 수 있습니다. 보상직군은 보험사고가 발생했을 때에 보험회사의 책임여부와 책임이 있을 시 손해액을 평가하고 지급 보험금을 산정해 내는 일련의 업무를 합니다. 보상직군은 지역본부의 영업관리, 법인영업과 함께 손보사 현장직군의 하나로 영업파트에서 거둔 실적을 최소의 손해율로 방어해 회사 수익극대화에 기여하고 궁극적으로는 만족스러운 보상서비스를 통한 신규 고객을 창출하는데 그 목적이 있다보니 손해율을 방어하려면 될 수 있으면 보상금이 안 나가도록 해야 하기 때문에 1세대임에도 4세대 규정을 들고 와서 보상금을 안 주겠다고 하는 것입니다. 1세대면 1세대의 규정대로 보험금을 지급해야 하지만 4세대 규정은 금강원에서 나온 지침이니 자신들은 그 지침대로 하는 것이라고 할 것이기에 말이 안 통할 것입니다. 방법은 저들의 방식대로 식약처 규정대로 했다는 것을 증빙하는 자료를 제출해서 받아내는 것 외에 민원 내지 금강원 신고 및 소송으로 가는 것 밖에 없는데요.
보험회사의 의무 중에 보험약관 교부 및 설명의무 중에서 보험회사가 보험약관과 관련하여 중요한 내용의 보장범위, 보험금 지급제한 사유, 계약의 해지, 청약철회에 관한 사항 등 계약당사자의권리 의무와 밀접한 관련을 맺고 있다는 보험약관 설명의무에서 보험계약 당시에는 4세대 약관에서의 식약처 사항에 대해서 설명하지 않았다는 점을 이유로 설명의무를 다하지 않았다고 할 수도 있겠지만 판례에서는 거래상 일반적이고 공통된 것으로 별도의 설명없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항 혹은 이미 법령에 의하여 정하진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항인지를 판별해서 그 경우에 한해서는 설명의무의 대상이 아니라고 하기 때문에 이것 역시 어렵겠습니다.
보험의 경우 가입당시 약관을 기준으로 보상이 이루어집니다.
1세대 실비라면 1세대 약관을 적용하여 처리됩니다.
자세한 내용을 검토해야 지급거절 사유을 알 수가 있습니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.보험금을 청구하였는데 면책되었다면 부지급사유에대해서 유선안내가아닌 서류로요청하신후에
그서류내용이 납득가지않으신다면 분쟁(민원)등의 절차로진행하실수있으세요.
안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.
구체적으로 어떤 사례일까요? 소급 적용한다는 말을 들은적이 없어서요.
구체적인 사례를 말씀해 주시면 그런경우가 있는지 찾아보는게 더 나은 방법 같습니다.
혹시 보상이 안나왔거나 적게 나왔다고 하면 담당설계사나 손해사정사 분께 문의하시는것도 하나의 방법입니다.