안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.
우선 실손 청구가 안된 이유부터 설명 드리는 것이 좋을 것 같습니다.
실손으로 보장하지 않는 부분은 질병이 아닌 경우에 보장하지 않습니다.
이를테면 미용 목적의 탈모약 처방이었다면 질병이 아니기 때문에 보장하지 않습니다.
탈모 뿐만 아니라 다른 것들에도 공통으로 적용되는 내용으로 미용 목적의 쌍커풀 수술이면 보장 받을 수 없지만 안검하수 같은 질병적인 요인으로 인한 수술이었다 라고 하면 보장 받을 수 있는 식입니다.
그래서 실손 보장이 가능한 탈모 케이스는 스트레스성 탈모(질병코드 L63), 지루성 탈모(질병코드 L21) 입니다.
미용 목적이 아닌 치료 목적일 경우면서 '우연히' 발병한 경우일 때만 보험금을 지급하고 있습니다.
나이가 듦에 따라 자연스럽게 발생하는 '노화성 탈모' 또는 발병 가능성을 예측할 수 있는 '유전적 탈모'는 실손보험 지급기준에 속하지 않습니다.
다만 알고 계신 것처럼 1세대 실손보험 가입자, 즉 2009년 7월까지 실손보험에 가입하신 분들은 탈모약을 처방받았을 때 청구가 가능합니다.
1세대 실손보험 약관에는 '탈모는 실손보험 청구가 불가능하다' 라는 면책조항이 없기 때문입니다.
실제로 노화로 인한 탈모에 대한 면책조항은 2세대 실손보험부터 적용이 되었습니다.
그래서 1세대 실손보험으로는 외모개선 용도의 탈모약 처방도 보상이 가능하다고 말하기도 합니다.
하지만 1세대 실손 같은 경우는 표준화가 되기 전이다보니 보험사 별로 세부내용이 상이하기 때문에 자세한 내용은 각 보험사에서 확인하시는 것이 정확합니다.
해당 보험사에서 건강보험 적용을 받아야 가능하다고 답변한 것은 결국은 질병으로 인정 받는 경우에만 된다는 답변이라고 볼 수 있습니다만 약관 상 정확히 그렇게 되어 있는지 다시 확인해보시기 바랍니다.
그리고 건강보험 적용 가능 여부 역시도 유전성 탈모나 노화로 인한 탈모는 제외가 되어 있습니다.
다만 치료 방법에 따라 달라질 수도 있기 때문에 치료 받으셨던 병원 쪽에도 건강보험 받을 수 있는 치료방식이 있는지 문의해보시고 탈모의 원인은 여러가지인 만큼 현재 받은 질병코드가 변경 여지가 있는지도 한번 확인해보심이 좋습니다.
물론 질병코드 유형은 의사의 판단에 따르기 때문에 변경되지 않을 가능성이 큽니다.