의료상담
아이 이마에 염증주사를 맞았는데 실비청구 불가, 약제비 청구 가능성
성별
여성
나이대
10대
중1 되는 아이 이마에 염증이 생겨 피부과에 갔습니다. (전에는 다른 피부과를 갔었는데 압출해 주고 실비 청구까지 되었습니다.) 염증주사를 맞았고 비급여 처리가 되어 실비 청구를 할 필요가 없었습니다. 그 부분이 좀 아쉬웠어요. 병원마다 차이가 있는 부분인가요? 그리고 클린디오겔 처방을 받았는데 질병코드가 없으면 약제비 청구도 불가한건가요?
1개의 답변이 있어요!
염증성 여드름에 대한 국소 스테로이드 주사(소위 염증주사)는 대부분 비급여 항목으로 분류됩니다. 동일한 시술이라도 병원마다 청구 방식과 코드 적용이 다를 수 있습니다. 일부 기관은 여드름(예: L70 계열) 질병코드를 부여하고 처치료를 청구하지만, 미용 목적 시술로 판단하면 질병코드를 부여하지 않고 전액 비급여로 처리하기도 합니다. 따라서 병원 간 차이는 실제로 존재합니다.
실손의료보험은 “질병 치료 목적”이며 “의학적으로 필요성이 인정되는 진료”에 한해 보장합니다. 단순 미용 목적이면 보장 제외가 원칙입니다. 염증성 병변으로 통증, 농양 형성 등 치료 필요성이 명확하면 보장 가능성이 있으나, 최종 판단은 보험사 약관과 심사 기준에 따릅니다.
클린다마이신/벤조일퍼옥사이드 복합제(클린디오겔)는 통상 여드름 질환코드가 기재된 처방전이 있어야 약제비 청구가 가능합니다. 처방전에 질병코드가 없으면 보험 청구가 제한되는 경우가 많습니다. 진료 목적이 치료였음을 소명할 수 있도록 진단명과 코드 기재가 된 서류(진료비 세부내역서, 처방전)를 요청해 보시는 것이 현실적입니다. 보험 약관상 보장 범위 확인도 병행하십시오.