실손보험에서 비금여 진료 항목이 청구 제한을 받는 이유는?
안녕하세요. 제가 가입한 보험들 중에서 병원에서 비급여 진료를 받은 경우에 보험사에서 거절할 때가 있습니다. 그 이유와 기준는 각각 무엇인가요?
안녕하세요. 김해진 보험전문가입니다.
비급여 치료중 급여 선택 가능 한 부분도 있고 비급여치료 중 치료의 목적보다 기타 목적들이 있는 경우도 많습니다.
아니면 비용 측면에서 부담되는것들도 있구요.
꼭 치료목적 의사의 소견이 들어간다면 그런부분들은 횟수제한적이지만 실손보상 해 드리는 경우도 많습니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
비급여 진료는 치료 목적이나 필요성에 따라 보험사에서 보장 여부가 달라집니다.
용이나 예방 목적의 시술은 보상받기 어렵고 치료 목적임을 증명하는 서류가 필요할 수 있습니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
비급여 항목중에 질병이나 상해 치료 목적이 아닌 미용이나 건강증진, 치료보조제 등의 경우에는 보상하지 않습니다.
만약 그렇지 않음에도 지급이 안되었다면 심사담당자에게 약관상 명확한 근거를 보내달라고 하셔야합니다.
감사합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
우리가 납부하는 건강보험를 재원으로 하는 국민건강보험을 뒷받침해서 최소 필수적인 치료에 필요한 비용을, 건강보험에서 해결해주지 못하는 부분을 해결해주기 위한 보험이 실손보험입니다.
그래서 대부분의 의료항목에서는 실비보상이 가능하지만 약관상 "미용,성형 목적, 로봇수술 등 비교적 대체가 가능하지만 좋은치료" 그리고 고의에 의해 생긴 의료비나 다른 곳에서 보상을 받아 실제 지출하지 않은 의료비 들은 보상하지 않습니다.
그 밖에도 지급하지 않는 이유는 다양합니다.
보장하는 통원 한도를 넘어서 지급이 안되는 경우도 있고, 약관상 하나의 질병이나 사고로 지급하는 기간이 지나 면책기간에 해당해서 지급하지 않는 경우도 있구요.
결론적으로는 다양한 이유가 있지만 대부분 상식적으로 용납될만한 부분들을 약관에 명시해놓았기 때문입니다 :)
답변이 되셨으면 좋겠네요
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손보험은 기본적으로 국민건강보험에서 보장하는 급여 항목을 중심으로 실제 발생한 의료비 손해를 보장하는 구조입니다. 따라서 비급여 진료는 국가에서 의료 필요성을 인정하지 않았거나 비용 적정성이 검증되지 않은 경우가 많아 보험사 입장에서는 과잉 진료나 비용 상승 위험이 크다고 봅니다. 이 때문에 약관에서 보장 제외 항목으로 정하거나, 특정 항목은 한도·횟수를 제한해 지급 거절이나 삭감이 발생할 수 있습니다. 즉, 보장 여부는 계약 당시 약관에 명시된 급여/비급여 구분과 보장 범위에 따라 결정됩니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
케이스가 너무 많기에 가장 빈도수가 높은 것 위주로 답변 드리겠습니다.
진단 받으신 질병과 무관한 검사시행시(검진 등), 치과 비급여, 한방 비급여, 영양제 투여(링겔로 맞는 수액 등 포함)
실손의료비 보험은 피보험자의 치료비용을 자기부담금을 공제하고 지급하는 보험으로 위에 해당하는 내용은 치료비용으로 인정될 수 없고(약관상 보상하지 않는 사항에 기재된 내용이 훨씬 많고 가입시기별 내용도 다릅니다.)
치과 비급여나 한방 비급여는 보험회사가 보상을 다 해주게 되면 보험제도가 유지될 수 없거니와
보상되는 상품이 만들어졌다고 해도 보험료를 100만원씩 받게되는데 그렇다면 가입하실 분이 극히 소수가 될 것이고 시장성이 소멸하게 됩니다.
뿐만 아니라 보험은 다수의 동일한 위험그룹에서 대수의 법칙에 따라 보험사고 발생율을 예측하고 보험료를 책정하는 것이기에 그룹의 구성원 수가 적으면 보험사고 발생율의 편차가 발생하여 이러한 상황 또한 보험제도를 유지할 수 없는 요소가 됩니다.
주사위를 많이 굴릴수록 1/6로 수렴하지만 적게 굴리면 확률에 수렴하지 않는 내용과 같습니다.
보험제도를 원만하게 운영하고 시장성이 있게 보험상품을 출시하고 다수의 가입자들이 유지되게 하기 위하여 보상하지 않는 손해 소위 약관상 면책사유가 존재하는 것입니다.
감사합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
비급여진로나 치료비의경우 실비에서는 치료가 목적이어야 보상이 가능할 수 있습니다 단순히 검사 검진 이나 예방목적의 주사나 미용이나 성형목적의 의료비도 보상이 제한됩니다 의사의 소견서가 필요할 수도 있으며 비급여주사제의 경우는 식약처 허가약물이어야 합니다
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
어떤 비급여 진료를 받으셨는지는 모르겠으나 보험사에서 거절하는 이유는 해당 비급여진료를 받으실 때 입원을 해야 한다든지 질병코드가 안 맞는다든지 하는 이유가 있고 비급여진료를 청구 시 손해율이 많이 올라간다면 일단 거절을 할 때가 있습니다. 기준은 보험사 마음이긴 하지만 약관에 준하여 해야 하는데 이걸 소비자들에게 애매하게 말을 해서 그냥 넘어가는 경우가 많구요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
실손보험은 현재 1~4세대로 나뉘며 세대에 따라 보장 내용은 차이가 있습니다.
4세대 기준으로 주계약은 급여 항목만 보장하며, 비급여는 특약으로 추가 가능합니다. 비급여는 일부만 보장하며, 보장 기준은 아래와 같습니다.
<실손의료보험 특별약관 >
① 상해비급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로(5천만원) 계약자가 가입 시 선택 가능
(단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회 당 20만원, 연간 100회 한도)
② 질병비급여 의료비: 입·통원 합산 연간 5천만원을 한도로(5천만원) 계약자가 가입 시 선택 가능
(단, 통원 의료비는 외래, 처방조제비를 합하여 1회 당 20만원, 연간 100회 한도)
③ 도수치료‧체외충격파치료‧증식치료: 350만원(연간 50회 한도)
④ 비급여 주사료 특약: 250만원(연간 50회 한도)
⑤ 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 특약: 300만원
보험기간·가입기간: 1년만기 / 전기납
출처: 손해보험협회
https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealth4thStandard.do
비급여 진료내역에 대해 대부분의 실비보험에서 지급 거절을 많이하고 있습니다.
기존에는 치료의 필요성이 확인될 경우 대부분 지급하였으나 최근 경향을 보면 치료의 필요성 뿐만 아니라 치료효과까지 확일을 합니다.
비급여 치료비의 경우 대부분 고가 치료라서 보험회사 입장에서는 상당히 부담이 되는 항목입니다.
안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
[[ 실손보험 ]] 질문을 주셨네요.
저도 몇일전 겪었습니다.
25년 8월 15일 가족여행 도중 큰 아이가 탈수로 수액처치를 받고 실손을 청구했으나,
14만원 나온 진료비 중에 5천원 지급하더라구요.
제가 설계사이고, 이미 분쟁을 생각해 (미리 추가서류도 준비해서) 청구했는데.
설명도 없이... 5천원 지급되고 끝..
당연히 이의제기를 했고, 이의제기 후 지급을 받았습니다.
우리가 실손보험을 청구하고 이렇게 당황스러운 경우가 많은데요.
“비급여라서 무조건 거절”은 아니니 번거롭더라도 질문자님 처럼 정보를 취득해서 이의 제기를 하셔야 합니다.
■ 이미 거절당했을 때 대응 방법 먼저 알려드립니다.
사유서 정확히 파악: “약관 제외”인지 “의학적 필요성 불인정”인지에 따라 전략이 다릅니다.
추가자료 보완: (치료 목적·필요성을) 전문 의사로부터 소견을 받아 제출하면 됩니다. 경우에 따라서는 검사 결과, 영상 소견, 경과기록.등의 서류가 필요한 경우도 있습니다.
이의신청도 고려해야죠: 청구한 회사에 1차 이의제기하시고
→ 그래도 안되면 필요 시 외부 분쟁조정(금감원 분쟁조정) 검토하시구요.
※ 비급여 치료비가 많이 책정될때는 향후 지급거절이 되지 않도록 : [[ 진단코드/치료목적 명확 기재 ]] 요청을 하시면 좋습니다.
■ 특히 분쟁이 잦은 비급여 예시
도수치료/체외충격파/증식치료: 횟수·연간한도·자기부담·의학적 필요성(영상·진단 근거) 논점이 많아요.
비타민/영양 수액, 미용 목적 시술: 대부분 예방·건강증진으로 분류되어 부지급.
비급여 MRI/특정 주사: 진단과의 연관성, 의사 처방 유무, 약관상의 한도/자기부담 체크.
치과·한방 비급여: 약관에 따라 보장 범위가 크게 달라 개별 확인 필요.
■ 보험사가 거절(또는 감액)하는 대표 사유
약관상 보장 제외 항목이라 거절 할때
미용·성형 목적, 예방·건강증진(영양수액, 비타민·백옥·마늘주사 등), 불임/피임, 검진·예방접종, 치과 교정/임플란트(예외적 외상 치료는 별도), 단순 문서발급비 등.치료 목적·의학적 필요성 부족
증상·진단명과 시술/약제가 연결되지 않거나, 휴식/편의 목적(예: 단순 피로 회복 주사)으로 판단되면 부지급.신의료기술 미인정/실험적 치료
공인 근거가 부족하거나 표준 치료로 자리 잡지 않은 비급여 시술(일부 체외충격파·증식치료·주사요법 등은 케이스별로 갈립니다).항목·회차·연간한도 초과
(특히 4세대 실손) 비급여 세부항목(예: MRI/도수치료/특정 주사 등)에 별도 한도와 자기부담이 있어 초과분·자기부담분은 부지급.
여기에 굳이 더 추가해 보자면
자기부담금/공제액 때문에 실지급 0원인 경우도 가끔있어요^^;
통원공제(예: 건당 공제)나 20~30% 본인부담 때문에 계산상 지급액이 0원이 될 수 있어요(‘거절’로 느껴질 수 있음).사고/발병 시점 문제에 걸리는 경우도 있구요.
책임개시 이전 발생, 고지하지 않은 기왕증 관련 치료로 판단되는 경우.재해/질병 정의 불일치
이번 재해(상해)로 인한건지, 있던 질환이었는지.. 예를 들어 디스크 같은 경우 애매한 경우가 있으면 거절되는 경우가 있어요.서류·코드 문제(형식 요건 미비)
진료비 영수증/세부산정내역서, 진단명(상병코드), 의사 소견서 등 필수 서류·기재 누락.실제로 제 고객님이 제출한 서류들중에 진단서와 소견서 등에서 코드가 달라서 '문서위조'로 의심까지 받은적이 있었답니다. 결국 조사후 의사 실수임이 확인되서 지급은 됐지만, 여간 번거롭게 하더라구요.
과다청구/비례보상·중복보상 조정
타 보험/산재/자동차보험과의 관계, 통상·관행수가 대비 과다 비용으로 본 경우 등.
이정도로 지급거절이나 지급보류등에 걸릴 수 있는 경우를 설명드리구요.
일부 과다청구, 오남용 하는 병원 등이 있어 문제가 되고 있으나,
내가 보험에 가입했고
치료 목적으로 타당한 치료를 받았고,
비용역시 적정한 수준이라면
왠만해선 이의제기하시면 보장 받을 수 있다고 봅니다^^
그럼 도움이 되었길 바랍니다^^
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
비급여의 경우에는 치료의 내용이나 목적이 명확하지 않거나, 이를 중복적으로 활용할 수 있는 재활 등의 영역에서 많이 활용이 되기 떄문에, 이러한 것이 보장이 될 경우 이는 문제가 될 수 있습니다. 따라서 이러한 것을 확인하는 것은 각 보험사의 보험 약관 등을 확인하는 것이 가장 중요합니다. 만약 실비에서나 또는 실비의 특약 등에서 보장을 한다고 한다면 그 횟수나 금액적으로 제한이 있을 수도 있습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
실손보험에서 비급여 진료 거절에 대한 기준과 이유는 실손보험 자체가 국민건강보험에서 급여하는 항목에 대한 진료비를 보장하며 비급여의 경우 보장 범위를 제한하고 있습니다. 이유로는 비급여 항목의 광범위성과 기준이 모호하다는 부분이 있으며 보험금 부정 청구 방지와 과잉 진료로 인한 불필요한 보험금 지급을 줄이기 위해서입니다.
하지만 비급여 항목이라하여도 필수 치료 목적의 경우에는 보장을 해주고 있으니 이 부분을 참고하셔서 내가 가입한 보험 약관을 꼼꼼하게 확인해 보시고 놓치는 보험료가 없도록 확인하시기 바랍니다.