의료비 초과 환급금있다코 실손 보상 안해준다?
말도 안되는 소리~
나는 의료비 실비 환급을 받기 위해 적잖은 실비보험료를 보험사에 닌ㅂ부하고 있는데...
우리나라 복지정책에 저소듴층 의료비 초과분 환큽 정책이 생겼다고 해섲내가 거기 해당되면 실비 보험금을 지급할 수 없다고 하네요.. 대법원 판례가 있다면서...
윤정부 때 관피아들과 보험사 사법부 카르텔이 보험사 배불리려 서민 호주머니 짜낸 정책을 만들고 판례까지 생긴 모양인데..
내가 정부에 보험금을 낸게 아니라 보험사에 낸 것이고 정부는 단지 의료비 지숸 뿐 아니라 전체적인생계 복지 차원에서 그것도 다음 년도에 환급하는 시스템인데...
뭐가 잘못되도 한참 잘못된 거 맞죠?정 둘 중 하나를 선택하라면 나는 정부의 환큽금을 포기하고 내돈 내고 보험든 보험사 실비 보상을 선택할 것입니다.
이 상황을 어떻게 해야 하나요?
안녕하세요. 김장호 보험전문가입니다.
본인부담금상한제를 말씀하시는것 같습니다..
기본적으로 실비는 이득금지원칙이 적용되고 있습니다. 실손보험 가입자가 건강보험 본인부담금 상한제로 돌려받는 금액까지 추가로 보험금을 청구하는것을 막는 민간보험사의 약관조항입니다. 즉, 보험사가 보험금을 이중 수령을 제한하는 규제입니다..
본인부담금 상한제는 건강보험공단이 국민에게 연간 본인부담금이 일정 상한액을 초과하게된다면 초과한 부분을 환급해주는 공적 복지제도로써 국민의 의료비 부담을 실질적으로 줄여주는 역할을 합니다.
다만, 해당부분은 급여부분에서 해당하는 부분입니다. 비급여나 전액본인부담의 경우는 본인부담금 상한제에서 환급되시는 계산에서는 제외됩니다. 대표적으로 상급병실료, 도수치료등이 있을수 있습니다.
2명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
이는 본인부담상한제를 적용받지 못하는 실손보험 자체가 내가 손해본만큼 받는다는 전제가 있기 때문입니다. 실비이용자는 다 똑같이 보험료를 내는데 본인부담상한제를 내는데 누구는 실손보험금까지 이중으로 부과된다면 애초부터 실손보험이라고 하면 안되는 것입니다. 차라리 정액형 보험으로 해야 맞습니다. 실손보험은 어디까지 내가 낸 의료비에서 일부를 제외하고 의료비에 따른 손해를 경감시키기 위한 목적이 있는 것인데요. 본인부담상한제로 보상받았다면 애초에 의료비에 대한 손해는 경감된 것이기에 또 여기에 실손 보험금을 굳이 지급할 필요가 없는 것입니다. 만약에 그럼에도 부당하다고 생각이 드신다면 법적 대응을 하시고 금융감독원에 민원 제기를 하는 등 판례변경이 되도록 하고 실손약관 개정을 하도록 해야 합니다.
1명 평가안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이러한 의료비 초과분에 대한 대한 의료비를 돌려받은 경우에는 보험사에서는 실손의료보험이 적용이 되지 않는 것은 어떻게 보면, 내가 결제한 금액에 대한 것만 최종적으로 보험사에서 보험금으로 지급한다는 점에서 그 맥을 한다고 볼 수 있습니다. 이러한 것은 실손의료보험의 경우 본인이 결제한 금액에 대한 보험사의 지급이라는 점에서 그 내용은 법원에서 논쟁이 붙었고 최종적으로 보험사의 손을 들어주었습니다. 따라서 이러한 부분에 대한 민원이 필요하다면 보험사나 금융감독원 등에 문의를 하시는 것도 방법입니다.
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다. 표준화이전의 약관에서는 본인부담상한제 관련 문구가 없어서 논쟁이 되었는데 아래와 같이 판결이 나와서 더이상 실익은 없어 보입니다. ㅠㅠ
최근 대법원 2024.01.25 선고 2023다283913판결을 통해서 표준화이전 판매했던 실손의료비 역시 본인부담상한제의 적용을 받게 되었습니다.대법원의 판단근거는 아래와 같습니다.
실손의료비보험은 손해보험의 일종으로서 보험사고로 인하여 생긴 피보험자의 재산상의 손해를 보상하기 위한 것이고, 보험계약 체결 당시 본인부담상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았거나 이후 제정된 표준약관에서는 그 내용이 포함되었다고 하더라도 보험약관 해석이 달라지는 것이 아니라는 것이라고 하여 보험금 지급하지 않아도 된다고 판시하였습니다.
1명 평가안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
실손보험금과 본인부담금 상한제 환급금을 중복으로 혜택을 받을 수 없다고 약관에 나와있어 정책에 따를 수밖에 없다고 생각합니다
실손보험이 치료비를 초과해서 받을 수 없어 정책이나 약관이 변경되지 않는한 대부분 수긍하고 있는 상황입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
이 상황을 어떻게 해야 하나요?
: 이는 건강보험 본인부담금상한제에 대한 내용이고, 실손보험은 기존 부터 건강보험 본인부담금상한제로 인하여 건강보험공단에서 환급되는 의료비는 보상하지 않는다고 규정하고 있는 내용이고,
해당 내용에 대해서도 법원에서 보장하지 않는다고 판결하고 있어 현재로써는 별다른 방법은 없습니다.
건강보험본인부담상한제에 대한 부분으로 보입니다.
본인부담상한제의 경우 건강보험 급여 치료비에 대해 소득에 따라 상한액이 정해져있으며 상한액 초과분에 대해서는 환급을 해줍니다.
실비보험의 경우 실손보상원칙이라 환급되는 부분은 실제 환자가 부담한 금액이 아니기에 상한액까지만 처리를 하게 됩니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
정치 이야기를 굳이 꺼낼 이유는 없구요.
저도 이해는 안되지만
대법원이 그렇게 판단해서... 어쩔 수 없습니다.
보험사에 반환확약서 서류 쓰시고 먼저 선지급 받고
나중에 건강보험공단에서 돈 받으면 보험사로 반환하시길 바랍니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
국민건강보험법에 따라 본인부담상한액에 초과 의료비는 건강보험공단이 환급하고 실손보험은 실제로 피보험자가 부담한 비용만 보상하며 초과분은 제외한다는 대법원 판례로 이 원칙이 명확해 졌습니다.
일부 보험사는 이미 지급된 초과분을 환수 중이며 소비자는 보험사와 협의를 진행하고 있는 상황입니다