병원에서 산재 상처 드레싱 비급여 기준이 궁금합니다
드레싱 딴거 없고
상처에 알콜솜 , 요요드 , 거즈 덮고 , 붕대감고 끝
입니다.
분명 저번주까지 산채 급여 처리 받고
400원 결제를 했는데
오늘은 갑자기 다 비급여라고 돈 달라 그래서
싸웠거든요...
산재급여로 받을수있는 상처 드레싱
기준이 궁금합니다.
안녕하세요. 강한솔 의사입니다.
드레싱 자체는 “비급여·급여가 병원 마음대로 섞여 있는 항목”이 아니라, 산재보험에서 정한 기준을 충족하면 원칙적으로 급여(산재 처리)가 가능합니다. 다만 병원에서 사용하는 재료나 처치 방식에 따라 급여/비급여가 갈립니다. 아래를 보시면 왜 지난주엔 400원만 냈고, 오늘은 비급여라고 한 건지 구조가 이해될 겁니다.
1. 산재 상처 드레싱의 기본 원칙
산재보험은 급여 항목은 100% 산재로 부담합니다.
그러나 병원이 비급여 재료·비급여 처치 방법을 사용하면, 그 부분은 환자가 자비 부담합니다.
즉, 산재라고 해서 병원이 선택한 비급여 재료까지 강제로 급여 처리되는 것은 아닙니다.
2. 어떤 드레싱이 산재 ‘급여’인가
알코올솜, 포타딘(요오드), 멸균 거즈, 일반 붕대 → 기본 드레싱 재료 = 모두 급여 항목
따라서 질문 내용대로라면:
알코올 소독
포타딘 도포
거즈 덮기
붕대나 고정대 감기
이건 전부 급여로 산정 가능한 기본 드레싱입니다. 따로 비급여 재료(하이드로콜로이드, 메디폼류, 기능성 항균 드레싱 등)를 사용하지 않았다면 산재 100% 부담이 맞습니다.
3. 병원이 비급여로 돌릴 수 있는 경우
실제로 비급여가 되는 경우는 다음 같은 상황입니다.
1. 병원이 비급여 드레싱 재료 사용한 경우
메디폼, 듀오덤, 실버 드레싱(은 포함된 드레싱), 음압치료
→ 이건 병원 선택 재료이기 때문에 산재도 비급여 처리 가능합니다.
2. ‘창상 처치’는 급여이나, 재료비를 비급여로 따로 부과하는 병원
현실적으로 일부 의원이 취하는 방식입니다.
3. 행위 자체는 급여인데, 병원이 “비급여 드레싱을 사용한다고 설명했다”고 주장하는 경우 (환자 입장에선 동의한 적이 없다고 하더라도 분쟁 여지 생김)
4. 지금 상황에서 가장 가능성 높은 추정
설명하신 처치 내용만 보면 전부 급여 항목입니다.
그렇다면 오늘 병원이 “비급여”라고 한 이유는 다음 중 하나일 가능성이 큽니다.
오늘만 비급여 드레싱 재료(메디폼류 등)를 사용했거나
병원에서 재료비를 자체 비급여로 분류해 청구했거나
접수/청구 과정 실수가 있었거나
“저번주까지 산재 급여로 처리되던 동일 처치가 오늘 갑자기 전부 비급여”라면 행위 자체가 바뀌지 않았다면 병원 쪽 청구 방식 문제일 가능성이 더 있습니다.
5. 해결 방안
복잡하게 싸우지 말고, 처치내역서·영수증을 띄워보고 다음만 확인하면 됩니다.
오늘 사용한 드레싱 재료 항목
비급여로 처리한 세부항목(병원은 반드시 환자에게 비급여 항목을 고지해야 함)
산재 청구 누락 여부
만약 병원이 비급여 설명·동의 없이 비급여로 처리했다면, 근거 제시를 요청할 수 있고, 정당하지 않으면 정정청구가 가능합니다.
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