폭행사고, 실비보상이 가능할까요?

폭행과 관련된 일을 겪으셨다면,
병원에 가기전에 이 글을 읽어보세요✔️

폭행사고, 실비보상이 가능할까요?

1. 된다, 근데 건강보험 적용 여부를 먼저 봐야한다
2. 병원측에 급여제한여부 조회신청을 요청해야 한다
3. 내가 가해자가 되면 안됩니다
4. 약관별로 조금다르고, 일반보험도 보상된다.

1. 된다, 근데 건강보험 적용 여부를 먼저 봐야한다

개인 보험인 실비를 적용받으려면 우선
건강보험 대상인지의 여부가 중요합니다.

건강보험 적용이 제한되는 경우에 해당하지 않으면
'모두' 건강보험 적용이 됩니다.

우선 국민건강보험법 제 53조 (급여의 제한)을 보면,
고의나 범죄, 혹은 업무 또는 공무로 보상받는 경우를 제외하고 건보대상이에요

고의로 자해를 해서 다쳤거나, 범죄행위에 해당하면
건강보험 적용이 안된다는 뜻이죠.

아니라면 보상이 됩니다🙂

2. 병원측에 급여제한여부 조회신청을 요청해야 한다

건강보험에서 보상하지 않는 사항이 아닌것은
확인했고, 병원에선 어떻게 해야 할까요?



통상 병원에 방문하면 접수시에 어디가 아파서
왔는지를 물은 다음

"다치거나 교통사고 나신건지" 를 물어봅니다.

이는 환자의 건강보험 유형을 등록하기 위해서인데요🔢

1. 건강보험(의료급여) 접수
2. 교통사고 접수
3. 산업재해 접수
4. 일반 접수

넷중 하나로 접수를 하게 됩니다.


보통 병원에서는 폭행사고라 건강보험적용이
안된다고 합니다.

하지만 2019년 대법원 판례로 확실해졌어요👨🏻‍⚖️

요약하면,
"폭행사고라고 해서 무조건 건강보험 급여제한사유가 되는 것은 아니다"

"병원측이 임의로 건강보험 급여 제한을 해서는 안된다."는 내용입니다.


어쨌든 일단, 사고관계가 명확하지 않으니 건강보험이 아닌 일반유형으로 접수가 이뤄질 겁니다.

비용이 많이 들지만 우선 일반유형으로 진료를 진행하고

'급여제한여부 조회신청'을 꼭 요청합니다✔️

급여제한여부조회란

건강보험공단 측에 내가 건강보험 급여에 제한이 되는지 조사해달라고 요청하는 제도에요.

이렇게 건강보험공단에 확인 요청서를 보내게 되면
쌍방인지 일방적 폭행인지를 조사한 경찰측의
조사내용을 종합해서 통상 7일 이내에 답변이 옵니다👮🏻👮🏻‍♂️

1. 건강보험 적용
2. 조건부 적용
3. 건보급여 제한

이렇게 세가지 중 하나로요.

그리고 건보급여 제한만 아니면 일반유형으로 냈던 돈이 환급이 됩니다.

3. 내가 가해자가 되면 안됩니다

여기서 중요한 부분이 바로 "내가 가해자가 되면 추후 피해자에 대한 치료비의 건강보험공단의 구상대상이 될 수 있다"는 점입니다.

당연하게도 반대로 내가 피해자이고 일방적 폭행이라면 똑같이 적용됩니다⚔️

급여제한여부조회의 결과로 '건강보험 조건부 승인'등을 받으면 상대인 가해자에게 구상이 들어가겠죠.

그리고 이렇게 건강보험 적용을 받게 되면 실손의료비도 보상이 됩니다.

4. 약관별로 조금다르고, 일반보험도 보상된다.

아래는 08년도 이전 약관입니다.

09년 8월 이전 실손보험 약관 표준화 (전 보험사의 약관을 같게 만듦)가 이루어지기 전 약관들은 문구들이 저마다 달랐습니다. 그래서 옛날 실비를 갖고 있다면 보상하지 아니하는 손해부분은 확인해봐야됩니다.

아래는 09년도 이후 약관,

아래는 20년도 약관입니다.

현재의 보통약관에 따르면 계약자,수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 또는 피보험자가 스스로 자신을 해친 경우는 보험금을 지급하지 않습니다.

폭행의 가해자가 본인이거나, 계약자 또는 수익자일때 보상이 안된다고 보면 되겠네요.

따라서 일방 폭행의 피해자라면 실손보험 뿐 아니라 골절진단금과 같은 일반보험에서도 보상 가능합니다.