하루에 여러차례 진료시, 실비 보상은 어떻게?

하루에 여러차례 진료시, 실비 보상은 어떻게?

선요약 : 하루에 이비인후과의 감기 치료와 내과의 위염 치료를 두 번 받았다면 각각 공제금액을 제외하고 보상이 됩니다.
또 하루에 동일한 질병으로 의원부터, 상급병원까지 내원했다면, 이는 1회의 외래 및 처방으로 간주하여 적용합니다. 

하루에 여러 과를 내원하는 경우, 동일사고가 아닌 각기 다른 사고로 병원에 내원하여 치료를 받는 경우 실손의료비보험에서는 어떻게 지급이 될까요?

실제 우리나라의 실손의료비 가입률은 높습니다. 보험가입시 필수 가입해야 할 상품으로 실손의료비보험을 꼽고, 설계사도 제일 먼저 권유하는 보험이 실손보험입니다.

실손 보험은 말그대로 실제 손해 본 만큼 보상해주는 보험입니다. 그만큼 청구율도 높으나, 청구 시에는 여러 문제로 헷갈리는 경우가 많습니다.

실손보험의 약관을 살펴보면, "피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 통원해 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는, 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래 제비용, 외래 수술비) 및 처방조제를 각각 보상한다"고 명시되어 있습니다.

즉 각각 사고에 대하여 가입금액의 한도만큼 따로 보상합니다.

그러나 각각의 질병 또는 상해로 통원 치료 시에는 각 가입금액의 한도만큼 (ex:각 질병당 5천, 각 상해당 5천) 기본공제금액을 제외한 나머지 부분에 대해서는 지급합니다.

따라서 하루 동안 감기로 이비인후과에 내원하여 치료를 받아도 실손보험에서 해당 금액만큼 (약관에서 정의하는 본인부담금을 뺀 나머지)의 보험금이 지급되고, 같은 날 위염으로 내과 치료를 받아도 각각 공제금액을 제외하고 보상이 된다는 말입니다.

1. 각각 별개의 질병 또는 상해로 내원한 경우 각각 보상이 된다.

또 다른 경우로 하루에 동일한 질병으로 의원급부터 상급병원까지 두번 내원하는 경우가 있겠죠.

이 경우엔, 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 병원에 2회 이상 통원 치료 시 1회의 외래 및 처방으로 간주하여 적용합니다.

예를 들어 동네 의원에 내원하여 치료를 받았는데 의사선생님이 상급 병원에서 검사를 받아볼 것을 권유해서 2차 또는 상급종합병원에 갔다면, 두 병원의 의료비를 합산하여 한도만큼 지급합니다. 이 경우 보험회사에서 공제하는 금액은 두 병원 중 가장 큰 병원의 공제금액만 차감 후 지급합니다.

그래서 하루 동안 위염으로 동네 의원에서 2만 5천원, 3차병원에서 7만 5천원을 의료비로 썼다면, 총 지출의료비는 10만원입니다. 그리고 실손의료비에서는 총 금액에서 3차 병원의 공제금액인 2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액인 2만원을 공제하고 8만원이 지급됩니다. (3세대 실손 기준)

2. 한 질병으로 두 병원을 갔다면 합산하고, 가장 큰 병원에 해당하는 공제금액을 공제한다.

+ 만약 4세대 실손이라면 보상이 어떻게 될까요.

급여부분에서 1차 공제 (의원급 1만원 또는 전체 20% 중 큰 금액, 종합·상급병원 2만원 또는 전체 20%중 큰금액) 

비급여 부분에서 2차 공제 (3만원과 비급여 30%중 큰 금액 공제)

마지막으로 주사/도수/MRI 3대 비급여에서 공제(3만원과 30% 중 큰 금액 공제) 후 지급되겠죠.

혹시 한 번, 두 번 내원해서 치료받았는데, 모르고 청구하지 않은 영수증이 있다면 이제라도 청구하면 됩니다.

정리 : 하루에 이비인후과의 감기 치료와 내과의 위염 치료를 두 번 받았다면 각각 공제금액을 제외하고 보상이 됩니다.
또 하루에 동일한 질병으로 의원부터, 상급병원까지 내원했다면, 이는 1회의 외래 및 처방으로 간주하여 적용합니다.