1세대 실손보험 일반 상해 의료비 청구에 대해 질문 드립니다
안녕하세요. 보험금에 대해 궁금해서 질문드립니다.
24년 11월 말에 헬스장 런닝 머신을 뛰고 나서 자고 일어나니 무릎에 통증이 있었습니다. 지켜보다가 12월 3일에 동네에 있는 정형외과에 방문하였고 엑스레이를 찍어보시더니 의사 선생님의 진단으로는 운동을 무리하게 하여 무릎이 손상 되었다라고 하시며 무릎에 물이 찬것 같으니 스테로이드 주사와 물리 치료, 체외충격파 치료를 진행해 보자 하셨습니다. 그렇게 해서 1월 21일까지 9차례를 치료를 받았고 무릎이 아프긴 했지만 시간이 지나면서 괜찮아 지는 것 같았습니다.
올해 2~3월에 새로운 직장으로 옮기게 되면서 정신없이 생활하였는데요. 3월 말부터 무릎 통증이 다시 시작되더니 시간이 지나면서 점점 무릎이 더 아파지기 시작했습니다. 왠지 이상함을 느껴 4월 중순에 동네에 있는 영상의학과에 방문하여 MRI를 찍었고 이때 반월상 연골판이 파열되었다는 사실을 알게 되었습니다 촬영한 MRI자료를 들고 정형외과에 찾아가니 수술이 필요할 것 같다는 정형외과 선생님의 진단을 들었습니다.
막연히 무릎에 칼을 대는 것은 왠만 하면 하지 않는게 좋다고 해서 여러 종합 병원 및 대학 병원에 진찰을 받으며 최대한 수술을 받지 않는 쪽으로 진행하고자 하였지만 대부분의 의사 선생님이 수술을 하는게 좋다고 하셨고, 더 이상 미룰 수 없어 학교 여름 방학에 맞춰 7월 23일에 입원을 하여 반월상 연골판 내측의 일부를 절제하는 수술을 받았습니다. 수술을 받으면서 입원도 10일간 하였는데요. 퇴원하고 보험을 청구 하려는데 문제가 발생하였습니다.
사고 일로부터 180일 까지가 한도이고 181일 부터는 면책 대상이라는데 사고일 기준이 궁금합니다.
동네 정형외과에서 엑스레이를 찍고 무리한 운동으로 인한 무릎 통증이라 하였고 수술 얘기는 없었습니다. 그러고 통증도 괜찮아 졌는데요. 시간이 지나면서 새롭게 통증이 나왔고 MRI를 통해 반월상 연골판 파열이 진단되어 수술이 필요하다는 얘기를 들었는데요. 이러면 상해 사고일 기준이 무릎 통증으로 진단 받은 12월 3일이 되는 것인가요? 아니면 반월상 연골판 파열로 진단 받은 4월 17일이 새로운 사고 일로 인정받을 수 있는지 궁금합니다.
수술비, 입원비, MRI촬영비(수술 전 / 후) 각각 한번씩 촬영하여 380만원정도 카드로 지불했는데 보상을 하나도 받지 못하는 건가요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
현재 상황에서는 초기 무릎 통증과 이후 반월상 연골판 파열을 ‘동일한 손상’으로 볼지, 아니면 ‘새로운 손상’으로 인정받을지가 관건입니다. 보험금 청구 시 이를 명확히 입증하는 것이 가장 중요합니다.
첫째, 의학적 소견서를 확보하는 것이 우선입니다. 초기에 받은 진단과 4월 이후 진단이 서로 다른 질환임을 의사가 확인해 줄 필요가 있습니다. MRI 촬영 소견서와 수술을 집도한 의사의 진단서에 ‘이전 통증과 별개의 새로운 손상으로 인해 수술이 필요했다’는 내용이 기재되도록 요청하십시오. 이러한 자료가 있으면 보험사에 새로운 사고일을 4월 17일로 인정받을 근거가 됩니다.
둘째, 보험사에 제출할 의견서를 준비하는 것이 좋습니다. 초진 당시 통증이 호전되어 치료를 종료했으나 이후 전혀 다른 시점에 재손상이 발생했다는 사실, 그리고 의학적으로 별개의 질환이라는 점을 명확히 서술해 두어야 합니다. 필요하다면 변호사 또는 손해사정사의 도움을 받아 작성하면 설득력을 높일 수 있습니다.
셋째, 청구 서류를 철저히 준비해야 합니다. MRI 소견서, 수술 확인서, 입퇴원 확인서, 진단서, 영수증을 모두 첨부하고, 치료 과정이 연속성이 없는 독립된 사건임을 강조해야 합니다. 초진 이후 일정 기간 무증상이었음을 입증할 수 있는 진료기록(치료 종료일 이후 별다른 치료가 없었다는 기록)도 함께 제출하면 좋습니다.
마지막으로, 보험사가 지급을 거절할 경우 분쟁조정 절차를 활용할 수 있습니다. 금융감독원 분쟁조정 신청을 통해 중립적인 판단을 받을 수 있으며, 이 과정에서도 의학적 근거 자료가 핵심이 됩니다.
이와 같이 새로운 손상으로 인정받을 수 있는 의학적 근거와 충분한 자료를 준비해 청구하면 수술비, 입원비, MRI 촬영비 모두 보상받을 가능성을 높일 수 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
1세대 상해의료비에서는 한사고당 사고기준일로부터 180일까지만 보상하고 이후 면책기간없이 종결됩니다 안타까운일이지만 설사 12월 3일이 기준이라해도 6월말이면 보상기간이 끝납니다 7월 수술의료비는 면책이 됩니다
1명 평가안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.
사고일은 최초 상해진단인 12월 3일로 인정될가능성이 큽니다. 동일상해에 대해 180일 경과 후발생한 치료에 대해서는 면책대상이라서 4월 중순에 진행한 MRI는 보상 받을 수 있으나 7월23일에 진행된 수술과 입원은 보상 못 받으실 수 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
일반상해의료비는 사고일로부터 180일 동안만 보상이 가능한데요. 여기서 사고일은 상해가 발생한 날, 즉 외부 요인으로 신체에 생긴 손상이 생긴 날을 의미하는데요. 12월 3일에 정형외과에서 운동으로 인한 무릎손상을 진단을 받았다면 이 날을 최초 사고일로 간주할 가능성이 있고요. 이후 통증이 완화되었다가 4월 17일에 MRI로 반월상 연골판 파열이 확인되어도 보험회사에서는 이를 기존 상해의 연장선으로 판단하게 됩니다. 그래서 동일 치료로 봐서 면책이 됩니다. 다만 4월의 MRI 촬영 및 7월 수술이 완전히 새로운 사고로 인정된다면 보상 가능성이 생기는데요. 이는 보험회사의 사고일 인정 여부에 따라 달라집니다. 기존 통증이 완화되고 새로운 통증이 발생하여 MRI를 통해 다른 손상이 확인되면 가능합니다. 4월 진단이 기존 손상과 무관한 새로운 파열이라는 내용이 포함된 진단서나 소견서를 요청하면 됩니다. 그렇지 않다면 동일 상해로 봐서 보상은 제한되겠습니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
24년 11월 말을 사고일로 보고 진단명도 중요합니다.
다치신 일자를 기준으로 사고일로 간주하며 병원 내원일을 사고일로 간주하지 않습니다.
4월 17일 새로운 사고로 볼 수 있는지 여부는 말씀만으로는 확인이 어렵고 진단과 의무기록을 확인하여야 판단할 수 있습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.
안타깝게도 보험사에서는 약관을 근거로 최초 상해사고가 발생하고 180일이 초과 되었기 때문에 보상이 불가하다고 판단한것으로 보입니다.
금감원 분쟁조정위원회나 소송을 하더라고 약관을 근거로 하기 이것을 뒤집기에는 어려움이 있습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험에서 정한 사고일 기준은 통상 최초 증상이 발생해 의료기관에서 진단을 받은 시점(24년 12월 3일)이 원칙입니다.
따라서 이후에 반월상 연골판 파열이 확정된 4월 진단은 새로운 사고로 보기보다는 기존 손상의 경과로 판단될 가능성이 높습니다.
다만, 초기 진단은 단순 염좌·통증, 이후 MRI에서 구조적 손상이 새롭게 확인된 경우라면 일부 보험사는 4월 17일을 별도 사고일로 인정해 보상을 하는 사례도 있습니다.
따라서 진단서, 진료기록지에 “새로운 손상 소견”이 명확히 기재되어 있으면 수술비·입원비·검사비 보상이 가능할 수 있으니, 담당 손해사정 부서에 소명자료(의사 소견 포함)를 제출하시길 권합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
상해의료비 특약은 말그대로 질병과 상해중 '상해'의 병원비를 지급해주는 보험입니다. 질병으로 인한 병원비는 따로 질병통원의료비와 같은 다른 특약으로 보상이 됩니다.
의적서류를 모두 함께 제출하며 새로운 사고로 인정을 받는 경우에는 질문자님 질문처럼 4월 17일을 기준으로 적용합니다. 기존 상해가 원인이 되어 질병코드가 적혀있다면 질병실비(질병입원 또는 질병통원의료비 특약)로 보상이 됩니다.
그리고 상해사고 면책일 판단은 사고가 처음 생긴 날짜를 기준으로 합니다.
즉 같은 사고로 인정받는다면 처음 사고일자를 기준으로 해서 면책이 될 것이고, 기존 상해치료는 종결이 되었지만 새로운 질병의 발병으로 본다면 질병실비에서 지급이 될 것입니다.
의무기록사본등을 제출하시고 실제 청구가 들어가서 진행되어봐야 정확할 듯 합니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
상해 사고일로 부터 보험의 지원이 되며 이러한 상해 사고일로부터 180일 이내의 치료에만 해당이 됩니다. 이러한 것을 토대로 볼때 질문의 내용과 같이 사고일이 2024년 연말인 11월이라고 한다면 이는 상해사고일을 의사의 진단이 있은 12월을 첫 상해사고일로 판단한다면 이로부터 180일 을 기준으로 한다고 보시면 되니, 7월 22일까지 180일로 보시면 될 것 같습니다.