본인부담환급금 환입고지를 받았는데 무조건 내야하나요?

Question

지급 금액이 10,640원 밖에 되지 않지만 그래도 한참지난거라 이해가 안가네요.

지급일(상계일)이 2019.08.01로 어떤 진료를 받았던건지 요양기관(병의원)에서 어떤 항목으로 재심사를 청구한건지 자세한 내용이나 설명없이 이렇게 보내면 다 돈을 그대로 보내줘야 하는지 궁금하네요~

해당기관 전화해서 물어봐야 하나요?

• 

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.문서상으로는 이해할수 없으니 환입해야 되는 이유를 정확하게 알려 달라고 요청하시면 될것 같습니다

Answer 2

안녕하세요. 최현식 보험전문가입니다.

건강보험 본인 부담 상한제란

국민건강보험 적용을 받는 환자가 부담한 연간 본인 부담금 총액이 가입자 소득수준(소득 분위)에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우,

그 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 사전 적용 또는 사후 환급을 통해 전액 돌려주는 제도입니다.

​

​

회사는 다음의 입원(외래) 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.(실비보험 약관)

-> 국민 건강보호법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우

-> 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)

-> 실비보험 표준 약관 상 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급 가능한 금액은 보상하여 드리지 않습니다. ​

​

보험사에서 돌려달라고 요청이 오면 돌려주는 것이 맞습니다.

만약, 현금이 없어서 보험사에 환입하지 못할 경우에는 보험사와 협의를 통해

​=> 차후 청구하는 보험금에서 삭감하는 방식으로 진행이 됩니다.

​

​

​​실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.

즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다. ​

​

실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로

-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.

​

​​ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)

ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

이런경우는 질문자님께서 어떤 상황인지를 잘 모르시고 있기 때문에, 우선 건강보험공단에 전화를 하여 확인을 진행해보셔야 할 것 같습니다.

억울한 상황이 만들어지지 않아야 하기 때문에 어떤상황인건지 알아보고 난 다음 부당하다면 환입을 안하셔도 될 것 같습니다

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

심평원 심사 결과 처음의 병원의 과다 청구로 인하여 환급금이 발생하였으나 병원측에서 이의 제기 후 재 심사를 한 결과 과다 청구가 아닌 정상 청구로 판명되어 환급금을 다시 지급해야 하는 상황입니다.

입금을 해주셔야 합니다.