허리 mri 비급여 급여 궁금합니다. 알려주세요.

Question

제가 요근래 허리디스크가 심해졌는지 기상직후 허리통증, 의자에 오래 앉자있거나 일어서는순간 허리 굳음 엉치 통증 엉덩이가 빠질거같은 증상이있어서 동네 척추전문병원 내원하게되었는데

mri , 엑스레이 찍게되었습니다.

결과보시더니 왼쪽위주로 많이 아파겠다고 하시더라구요.

디스크가 터졌다고 하였고

수술로 제거해야된다고 하시더라구요.

여기서 질문입니다. 실비청구로 진료비영수증.세부내역서. 진단서(신경뿌리병증을 동반한 요추 및 추간판장애) 제출하게되었는데 보험측에서는

제 실비가 3세대이고,특약으로 mri 가지고있는게 없기도하고, 비급여라서 보험금 못받는 상황입니다. 하지만 특약이 없어도 의사 권유로 mri찍을경우 보험금청구가 된다고 하였습니다. 진료비영수증 확인해 보니 비급여로 처리되어있어서

병원에 가서 의사쌤이 권유해서 mri찍은건데 왜 비급여인지 문의 해보니 mri자체가 비급여라고,

급여로 할려면 허리 종양, 골절 되어야 된다고 하시더라구요. 결국 60만원이라는 mri비용이 제 몫이 되버린 상황입니다.

아직도 이해가 안되서 인터넷 이것저것 찾아보니 신경압박으로도 급여처리가 된다고 하던데 저같은경우 디스크가 터졌다는건 탈출 아닌가요? 그럼 급여가 맞지않나요?

급여 기준 정확히 알고싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

허리 MRI 비급여 인지 급여 인지 궁금하실 것 같은데요 사실 굉장히 까다로운 부분이라고 합니다 이곳에서 추간판 탈출증이나 단순 신경 뿌리 병증은 법적으로 비급여 항목으로 정해져 있습니다. 또한 MRI의 경우 애초부터 비급여 MRI 특약에 가입되어 있지 않다면 의사가 권유했다고 하더라도 지급되지 가 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

이 부분에 대해서 논란의 소지가 좀 있는 부분이기는 합니다

보험사는 무조건 서류내용을 가지고 이야기를 하기 때문에 추가소견이 필요 할 것 같습니다

신경학정 이상이 있었으냐 없었느냐가 중요할 것 같습니다

돌출이나 터지는 것은 누구나 있는건데 그걸로 인해서 신경학적으로 근력저하가 일어난다거나 결손, 감각저하 등 기준에 맞는 증상이 일어나야지만 급여로 인정받는 것으로 알고 있습니다

그렇기에 질문자님께서 담당의한테 그런 증상들이 있었는지 파악해보고 그런증상이 있었다면 비급여에서 급여로 바꾸어 달라고 요청을 하시고 만약 안된다고 하면 건강보험심사평가원에 진료비 확인서비스를 신청하시어 검토 받으셔야 할 것 같습니다~

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 추간판 탈출증의 경우 MRI 가 급여로 인정되기 위해서는 일정기간 이상 지속되는 방사통 증상이 있어야 하며, 일정기간 병원에서 물리치료등을 받았음에도 불구하고 호전이 안되는 경우 급여로 인정이 됩니다.

따라서, 질문자의 경우 본인의 이상 증상으로 인하여 바로 MRI를 촬영한 것으로 보여 이런 경우 건강보험의 급여로 처리되기가 어렵습니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

알고계신대로 신경학적 결손을 동반한 디스크 탈출, 척추 골절 과 같은 경우 MRI급여적용이 가능합니다.

보험사에서는 진료세부내역서 내용을 토대로 보험금 지급여부를 결정합니다.

의사분께서 세부내역서에 비급여 MRI로 기재해주셨다면

보험사에서는 해당 내용을 보고 판단하기때문에 실손의료비에 비급여 특약이 없다면 지급하지 않습니다.

또한 의사의 권유가 있더라도 x-ray나 CT // 보존적치료(물리치료) 등 선행 치료가 이루어지고 난 이후에

MRI를 찍어야 급여로 인정해주는 경우가 많습니다.

일단 다음 진료에 다시 의사분께 급여적용이 가능한지 확인 이후 수정이 가능하면

수정하여 청구를 진행하셔야합니다.

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

현재 말씀을 종합해 본다면 급여로 볼 가능성이 높지만 실제로 급여로 청구되기 위해서는 병원의 의무기록 및 심평원 기준을 충족하는 서류가 있어야 하는데 병원에서 비급여로 처리가 된 부분이 아쉬운 상황이라 할 수 있을 것 같습니다