볼과 코 주변의 노란 각질은 말라세치아(Malassezia) 진균이 관여하는 전형적인 지루피부염 소견입니다. 이 부위는 피지선이 밀집되어 있어 균이 증식하기 좋은 환경이 만들어지고, 이 과정에서 생성된 염증 반응이 특유의 기름지고 노란 인설로 나타납니다. 케토코나졸 크림이 효과를 보이는 것도 이 기전에 부합합니다.
그런데 말씀하신 두 번째 증상, 즉 얼굴 전반에 걸쳐 나타나는 하얗고 까칠까칠한 각질이면서 로션이나 연고조차 아예 펴발라지지 않는 피부 상태는 단순한 지루피부염과는 성격이 다릅니다. 이처럼 보습제를 아무리 도포해도 피부 표면에서 흡수되지 않고 밀려나는 현상은 표피 장벽이 구조적으로 손상되거나 각질층이 비정상적으로 두꺼워진 경우에 발생합니다. 감별해야 할 주요 가능성으로는 건선(psoriasis), 지루피부염과 건선이 혼재하는 지루건선(sebopsoriasis), 어린선(ichthyosis), 혹은 만성 자극에 의한 심한 피부 장벽 손상이 있습니다.
특히 지루건선은 지루피부염과 건선이 같은 환자에서 동시에 발현하는 경우로, 코와 입가에는 전형적인 지루피부염 소견을, 그 외 부위에는 건선에 가까운 두꺼운 인설 병변을 보이는 경우가 많습니다. 건선 각질의 경우 표면이 매우 치밀하게 쌓여 보습제 자체가 침투하기 어려운 상태가 되며, 이것이 "아무리 발라도 펴발라지지 않는" 경험으로 이어질 수 있습니다.
케토코나졸 단독 사용은 진균 억제에는 유효하지만, 건선이나 어린선 계열의 각화 이상에는 효과가 없습니다. 현재 증상은 단일 진단으로 설명하기 어려운 복합 병변일 가능성이 있으므로, 피부과 전문의의 직접 진찰과 필요 시 조직 검사를 통한 확진이 중요합니다. 자가 판단으로 각질 제거를 반복하거나 스테로이드 성분 제제를 임의로 사용하면 장벽 손상이 더 악화될 수 있으므로 주의가 필요합니다.