건강보험공단 환급금을 실손보험회사에 지급하나요?
실비보험사에서 건강보험공단에서 받은 환급금을 지급하라 하는데 1세대 가입자라서 통원 1회당 본인 부담금이 5000원입니다
그러면 제가 환급금을 실비보험사에 지급할때 보험회사에서 제게 통원치료 1회당 공제했던 5000원씩을 병원에 갔던 횟수 만큼 계산해서 제가 받아야 하는게 맞는지요?
보험회사에서 환급금을 지급하라는 이유가 실제 사용한 금액 만큼만 보장해주기 때문에 환급 받은 금액을 제게 돌려달라는 것인데 그러면 보험회사는 환급금도 전액 받고 제게서 통원 회당 5000원씩도 받은 것은 부당한 것 같습니다
답변 부탁드립니다
보험
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
본인부담금액이 발생하셨는데, 선지급 받은 금액은 환급하시는 것이 맞습니다.
공제금은 보험사에서 제공한 내역서를 확인하시어, 적용여부를 체크하시기 바랍니다.
감사합니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 결론부터 말씀을 드리면 환급금이 나오셨으면 보험회사에 지급을 하시는 것이 맞습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
대부분의 보험회사는 보험금 지급시 건보료를 확인 후 건보공단에서 받을 환급금을 공제하고 지급합니다.
그렇지 않은 경우 중복으로 받은 환급금을 돌려줘야 하는데 실손보험은 이득을 볼 수 없는 상품으로 자기부담금은 정해져 있어 받을 수 없습니다.
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.
국민건강보험의 본인부담상한제에 따른 환급액을 실손보험금 청구시 지급하는지에 대한 분쟁이 많이 발생했었지요.
본인부담상한제란
매년 1월1일부터 12월 31일까지의 질병과 상해에 대한 건강보험적용한 치료비중 급여의 본인부담금액을 합산한 금액이 국민건강보험료 납부시 적용되는 1~10분위 중 본인소득구간에 따른 해당 기준금액을 초과하는 경우에 초과금액에 대해서 국민건강보험 가입자에게 환급(사전 또는 사후)해 주는 제도입니다.
실손보험에 본인부담상한제 초과금액에 대해서 지급을 하지 않겠다는 보험회사의 논리는 실손보험이 실제 본인이 지급한 금액에 대해서만 보상하는 것이 실손보상이기 때문에 나중에 환급받은 부분은 본인이 부담한 금액이 아니라는 주장입니다.
실손보험은 가입한 시기별로 보험약관이 다른데 질문자님이 가입하신 1세대 실손보험약관에서는 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보상하지 않겠다는 내용이 없습니다. 본인부담상한제 초과금액을 보상하지 않겠다는 내용은 2009년 10월 이후 판매되는 통합실손보험(2세대 실손이라 함) 약관에서부터 포함되어 적용하고 있다는 것입니다.
따라서 보험은 보험가입자와 보험회사간 약정된 보험약관에 따라 지급하여야 함에도 불구하고 보험사들이 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험 가입자에게도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험금을 지급하지 않고 있어 많은 분쟁이 되어 왔었습니다.
그런데 이 문제가 2024년 1월에 대법원 판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 참조)로서 정리가 되어 보험회사의 주장대로 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험에서도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 지급하지 않아도 되며 지급한 금액에 대해서는 반환요청을 할 수 있다는 결론이 났습니다.
실손보험 등은 약관에 정해진 내용에 따라 보험금 지급여부를 결정되며 약관에 없는 내용은 보험회사가 주장할 수 없는 보험이론에 비추어 대법원 판결결과는 이해가지 않는 판례라고 생각되지만 새로운 대법원 판결이 나오기 전까지는 인정해야 하는 사항이라 더욱 아쉬울 따름입니다.
결과적으로 질문자님의 경우
본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 이미 지급한 금액에 대해 반환하라는 주장은 수용하여 반환하는 것이 현재로는 타당하며, 5000원을 공제하는 것은 본인부담상한제와는 상관없이 가입시에 약정한 계약의 내용이기 때문에 실손보험계약에서는 문제되지 않습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실선의료비는 실제부담한 의료비를 보장하는 상품으로 본인부담상한제 초과금을 보험회사에 선지급받았다면 선지급 받은만큼 환급하여야합니다.
공제금액 적용후 보험서에서 보험금으로 받은 금액으로 환급하여야합니다.