안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.
국민건강보험의 본인부담상한제에 따른 환급액을 실손보험금 청구시 지급하는지에 대한 분쟁이 많이 발생했었지요.
본인부담상한제란
매년 1월1일부터 12월 31일까지의 질병과 상해에 대한 건강보험적용한 치료비중 급여의 본인부담금액을 합산한 금액이 국민건강보험료 납부시 적용되는 1~10분위 중 본인소득구간에 따른 해당 기준금액을 초과하는 경우에 초과금액에 대해서 국민건강보험 가입자에게 환급(사전 또는 사후)해 주는 제도입니다.
실손보험에 본인부담상한제 초과금액에 대해서 지급을 하지 않겠다는 보험회사의 논리는 실손보험이 실제 본인이 지급한 금액에 대해서만 보상하는 것이 실손보상이기 때문에 나중에 환급받은 부분은 본인이 부담한 금액이 아니라는 주장입니다.
실손보험은 가입한 시기별로 보험약관이 다른데 질문자님이 가입하신 1세대 실손보험약관에서는 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보상하지 않겠다는 내용이 없습니다. 본인부담상한제 초과금액을 보상하지 않겠다는 내용은 2009년 10월 이후 판매되는 통합실손보험(2세대 실손이라 함) 약관에서부터 포함되어 적용하고 있다는 것입니다.
따라서 보험은 보험가입자와 보험회사간 약정된 보험약관에 따라 지급하여야 함에도 불구하고 보험사들이 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험 가입자에게도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험금을 지급하지 않고 있어 많은 분쟁이 되어 왔었습니다.
그런데 이 문제가 2024년 1월에 대법원 판결(대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 참조)로서 정리가 되어 보험회사의 주장대로 2009년 10월 이전에 가입한 실손보험에서도 본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 지급하지 않아도 되며 지급한 금액에 대해서는 반환요청을 할 수 있다는 결론이 났습니다.
실손보험 등은 약관에 정해진 내용에 따라 보험금 지급여부를 결정되며 약관에 없는 내용은 보험회사가 주장할 수 없는 보험이론에 비추어 대법원 판결결과는 이해가지 않는 판례라고 생각되지만 새로운 대법원 판결이 나오기 전까지는 인정해야 하는 사항이라 더욱 아쉬울 따름입니다.
결과적으로 질문자님의 경우
본인부담상한제 초과금액에 대해서 보험회사가 이미 지급한 금액에 대해 반환하라는 주장은 수용하여 반환하는 것이 현재로는 타당하며, 5000원을 공제하는 것은 본인부담상한제와는 상관없이 가입시에 약정한 계약의 내용이기 때문에 실손보험계약에서는 문제되지 않습니다.