보험
보험 약관에서 면책 사유가 생각보다 많다고 느껴지는데, 가입 전에 특히 어디를 봐야할까요?
보험 광보 보면 보장만 강조하시만 실제 청구 단계에서는 제외되는 항목들이 너무 많은 것 같습니다. 일반인이 약관에서 꼭 확인해야 할 핵심적인 부분은 어디일까요?
6개의 답변이 있어요!
보험가입시 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해(면책손해)에 대한 부분은 확인을 하셔야 합니다.
그 외 보장금액 정도만 확인하시면 될 듯 합니다.
안녕하세요. 이상수 보험전문가입니다.
면책사항은 참 다양한데요
일반적인 면책사항은
미용상의 목적
고의사고
출산 관련
치질, 치핵 , 직장등의 질환 등으로
나뉘게 되며
암진단비의 경우 보장개시일은
가입일이후 90일 이전은 면책그리고 치료도 암의 직접척인 치료인지 간접적인 치료인지 여부
치아 보험, 암진단비의 경우 90일 미만 면책
그외 질병수술비, 뇌, 심 진단비 , 간병인사용일당 등은
가입일 이후 1년 미만 50% 감액 조건도 확인해보셔야 합니다.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
1. 약관 목차에서 보험금을 지급하지 않는 사유
모든 보험 약관에는 보장 내용 바로 다음이나 별도의 장으로 「보험금을 지급하지 않는 사유(면책사유)」라는 항목이 명시되어 있습니다. 일반인이 약관 전체를 읽기는 불가능하므로, 목차에서 이 부분만 찾아 읽어도 절반은 성공입니다.
절대적 면책: 고의, 자해, 자살, 폭력행위, 전문적인 암벽등반이나 스쿠버다이빙 등 위험한 활동 중 발생한 사고는 거의 모든 보장에서 제외됩니다.
특약별 개별 면책: 메인 보장 외에 자잘한 특약(예: 수술비 특약, 일상생활배상책임 등)마다 하단에 '※ 단, 이러이러한 경우는 제외합니다'라고 적힌 작은 글씨를 반드시 확인해야 합니다.
2. 질병분류코드와 '보상하는 손해의 정의'
면책 사유 항목에 없더라도, 애초에 '보상하는 질병의 정의'를 좁게 설정하여 실질적인 면책을 만들어내는 경우가 가장 많습니다. 특히 40~50대 이상에서 가장 중요하게 생각하는 3대 질환(암, 뇌, 심장)에서 이 문제가 빈번합니다.
약관상 보장 범위가 '뇌출혈'이나 '급성심근경색증'으로만 되어 있다면, 발병률이 훨씬 높은 '뇌경색'이나 '협심증'은 진단받아도 보험금이 한 푼도 나오지 않습니다. 반드시 약관에 명시된 보장 대상 한국표준질병·사인분류코드가 넓은 범위(뇌혈관질환, 허혈성심장질환 등)를 포함하는지 표를 확인해야 합니다.
암: 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 등은 일반암 진단비의 10~20%만 지급하는 '유사암/소액암'으로 분류하여 보상액을 크게 줄여놓습니다.
3. 면책기간(보장 제외 기간)과 감액기간(일부 지급 기간)
가입하자마자 전액을 보장해 주는 것이 아닙니다. 역선택을 막기 위해 보험사가 정해둔 '시간적 면책' 요소입니다.
면책기간: 대표적으로 암보험은 가입일로부터 90일이 지나야 보장이 개시됩니다. 90일 이내에 암 진단을 받으면 보험금 지급 없이 계약이 무효 처리됩니다. (치아보험, 치매보험 등도 각각의 면책기간이 존재합니다.)
감액기간: 면책기간이 지났더라도 가입 후 1년 또는 2년 이내에 진단받으면 가입 금액의 50%만 지급한다는 조항입니다. 가입 전 상품설명서의 '보장내용' 표 옆에 적힌 단서 조항을 반드시 체크해야 합니다.
4. 실손의료비보험의 '보상하지 않는 사항'
우리가 가장 많이 쓰는 실손의료비 약관에는 아주 구체적인 면책 리스트가 존재합니다.
단순 피로 개선을 위한 영양제/비타민 주사, 미용 목적의 성형수술, 예방접종, 건강검진 비용(결과 이상으로 인한 추가 검사는 제외), 한의원/치과의 비급여 치료비 등은 대표적인 보상 제외 항목입니다.
단어 하나, 코드 하나의 차이로 수천만 원의 보상이 갈리는 것이 보험 약관의 현실입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
일반인이 약관에서 꼭 확인해야 할 핵심적인 부분은 어디일까요?
: 보험약관에서 주의 깊게 보셔야 하는 부분은 보장하는 손해와 보장하지 않는 손해를 주의깊게 보시면 됩니다.
그외에도, 고지의무, 통지의무등 위반시 보험금이 거절될수 있는 사유와 감액ㄷ되는 사유를 체크하시면 됩니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
가입하는 특약들에 대한 부분만 보시면 되는데
너무 광범위한 질문이시긴 합니다.
일단 가입한 특약이 입원 수술이다라고 가정한다면 가입한 특약에 대한 약관의 면책만 보면 되는데,
암진단인 경우 조금 상세할 순 있어도 독감 같은 경우 약 처방을 받아야 한다는 전제조건 같은 것이 붙어있습니다.
그렇기 때문에 가입한 특약에 대한 것만 확인하시면 됩니다~
특히 논란의 소지가 많은것이 수술인데 시술과 수술, 또는 치료목적인지 미용목적인지, 병원에서는 수술이라 하더라도 보험에서는 수술이 아닌것으로 보는경우가 있기 때문에 상황에 따라 많이 달라질 수 있는 점도 감안하시면 좋을 것 같습니다~