성인사시 수술은 왜 보험이 안될까요?

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

사시수술의 경우 현재 의료법상

시력이나 시기능의 회복을 기대할수 없음에도 외모개선을 위하여 실시하는

미용목적의 사시수술은 비급여 대상으로 고시하고 있습니다.

따라서 미용목적의 수술로 실손의료비의 보상되지아니하는 손해인 외모개선 치료의

일부로 보아 부지급하고있습니다.

급여로 적용되는 10세미만의 경우 의료목적보다 치료목적으로 보기때문에

보험회사에서 의료법 급여비급여 인정기준으로 실손의료비 처리 하고있습니다.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비 보험 약관상 사시 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적인 경우 보상하지 않는다고 되어 있습니다.

즉 사시 수술이 시력개선이냐 외모 개선이냐가 문제가 되며 보통 10세 이하 어린이의 경우 미용 보다는 시력 개선으로 보고 진행을 합니다.

성인의 경우 특정 질병의 치료 목적이라면 의료진의 소견서와 진단서(질병 코드 확인)등을 첨부하여 보험회사와 분쟁을 해볼 수 있습니다.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김민석 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

사시는 아동일 경우에만 건강보험 적용이 되기 때문에 보험사에서도 성인사시는 미용목적으로 봐서

보험금 지급을 면책하고 있습니다.

이는 나라에서 기준을 바꿔야 되는 부분이기 때문에 보험사에서 보험금을 받으시는 것은 힘들 것으로 보입니다.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 윤현준 보험설계사입니다.
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급여기준

사시수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외에 시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위하여실시하는 미용목적의 사시수술은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 2-나에 의거 비급여대상입니다.

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[다음]

가. 10세 미만의 사시환자

나. 10세 이후의 사시환자

- 전신질환, 안와질환,눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시(물체가 이중으로 보이는 증상)와 혼란시가 있는 경우

- 10세 이전에 발생된 사시로 이상두위 현상이 있는 경우

다. 가.~나. 대상자에 대한 1차 사시교정수술 후 과교정으로 2차 수술을 시행하는 경우

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문의에 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

감사합니다