상해, 질병 코드 모두 있을때 상해로 인해 병원가게되면 검사지원비나 입원 통원비는 못받나요?

Question

성별

여성

나이대

40대

안녕하세요..

아버지가 뇌종양으로 걸음을 못걸으셔서 병원입원 중에 같이 넘어진 이후 허리통증이 너무 심해서 병원가서 검사 받으니 디스크가 터졌다고 했습니다.

퇴원때 질병코드가 아래와 같이 2개가 나왔고, 저는 상해로 병원에 간게 맞는데..

디스크 수술은 질병코드에 해당이 되어 상해보험에서는 지급이 어렵다고 합니다.

이미 디스크를 갖고 있었다해도 제가 이부분으로 그전에 진료받은적이 없고,

분명한 상해로 인한 사안인데도 지급이 거절되고 있습니다.

아래 통원확인서, 엠알 판독, 및 보험증서 첨부하오니 보험 고수님들 보시고.....

수술은 질병이라 하더라도 병원에 가게된게 상해로 인해 간것이니

여러 항목중에 받을수 있는 부분은 아예 없는건지...

mr,ct 검사지원비, 입원비, 통원비도 받을수는 없는건가요?

현대해상에서는 염좌 저걸로 수술하지는 안잖아요..하던데..

염좌 저걸로 mr,ct 검사지원비, 그 검사를 위한 입원비는 청구가 되는거 아닌가요?

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Answer 1

먼저 아버지 간호 중에 다치셨다니 정말 고생이 많으십니다. 질문 주신 내용은 보험 청구 관련 사안이라 의학적 소견과 함께 설명드리겠습니다. 다만 저는 보험 전문가가 아니므로, 최종 판단은 보험사 또는 손해사정사와 확인하시길 권장합니다.

MRI 판독 소견에 대해 먼저 설명드리면, 전체 척추 MRI상 요추 4번-5번(L4/5) 레벨에서 1등급 중심관 협착, 광범위 디스크 팽윤, 섬유륜 파열(annular fissure), 황색인대 비후 등이 확인됩니다. 이는 어느 정도의 기존 퇴행성 변화가 있던 상태임을 시사합니다. 그러나 기존에 퇴행성 변화가 있더라도, 외력(낙상)이 가해졌을 때 급성 악화 또는 섬유륜 파열이 발생하는 것은 의학적으로 충분히 인정되는 기전입니다.

입원확인서를 보면, 진단명이 "요추의 염좌 및 긴장(S3350)"과 "신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애(M511)" 두 가지가 병기되어 있습니다. S코드는 외상성 손상 코드, M코드는 질병성 코드입니다. 보험사가 수술을 M코드(질병) 기준으로 처리한 것은 수술의 직접적 원인을 추간판장애로 본 것이고, 이 부분은 보험사의 일반적인 처리 방식이긴 합니다.

그러나 핵심은 이것입니다. S코드(염좌 및 긴장)가 주진단 또는 부진단으로 명백히 기재되어 있고, 상해로 인해 병원을 방문한 것이 맞다면, MRI·CT 검사비 지원(상해 MRI 검사지원비 30만 원, 상해 CT 검사지원비 30만 원)과 상해 입원일당, 통원일당은 별도로 청구 가능한 여지가 있습니다. 수술 자체는 M코드로 거절되더라도, 검사와 입원의 계기가 상해(S코드)였다는 점을 근거로 항목별로 분리 청구하는 방식입니다.

실질적으로 취하실 수 있는 조치를 말씀드리면, 우선 담당 의사에게 "이번 입원 및 MRI/CT 검사가 외상성 낙상 사고로 인해 시행된 것임"을 명시한 진단서 또는 소견서를 별도로 발급받으시는 것이 중요합니다. 그리고 보험사에 수술비가 아닌 검사비, 입원일당, 통원일당을 S코드 기반으로 분리하여 재청구하시고, 거절 시에는 공인 손해사정사(국가공인 자격)를 통한 이의제기를 강력히 권장합니다. 분쟁이 지속된다면 금융감독원에 민원을 제기하시는 방법도 있습니다.