임산부 담석증으로 인한 간수치 상승으로 인해 산과 입원.
만삭상태에서 간수치 상승으로 입원했는데 담석증이라고 합니다. 임산부라 당장 수술은 하지 못하고 수액치료, 식이조절, 추적검사, 태동검사등을 하고있는데, 산과입원시 임신중 간장애 코드로 입원하고, 담석증으로 인한 간수치 상승으로 임신중 간장애 관리필요하다고 할 경우 입원비등 실비보험 처리 가능할까요.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
현 4세대 실비보험에서 임신 관련해서는 보장이 안되지만 담석증으로 인한 간수치 상승은 치료목적 내지 진단목적의 실비청구할 수 있는 질병 상태입니다. 임신 중이라 수술을 못하더라도 수액치료, 식이조절, 추적검사, 태동검사 등은 모두 의료적 필요에 의한 치료가 되 ㄹ수 있습니다. 입원시 진단코드가 임신 중 간장애 O26.6 또는 담석증 K80 등으로 기재되면 이는 질병으로 인한 입원으로 인정됩니다. 질병 치료 목적으로 입원하면 실비보험 청구가 가능합니다. 진료비 영수증, 진단서, 입퇴원 확인서, 진료기록지 등에 담석증으로 인한 간수치 상승 및 치료 필요성이 개관적인 인과관계에 의해서 명시적으로 기록되어야 합니다. 보험회사에 청구하실 때에는 치료목적이 증빙된 진단서나 소견서, 입퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등과 필요시 진료기록지 등이 필요하겠습니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
1. 실손의료비임신,출산 및 산후기의 간장애[O26.6]으로 진단을 받으시면 약관상 면책조항이기 때문에 보상이 어렵습니다. 허나, 기타 담낭염을 동반한 담낭의 결석[K80.5]의 경우처럼 다른 질병코드가 나오는 경우에는 해당관련 치료받은 부분 관련해서 약관의 규정에 따라서 자기부담금을 공제하고 지급 가능합니다.
2. 태아보험에 산모특약의 형태로 가입되어 있는 임신출산 관련 실손의료비 및 입원일당
이 부분은 약관의 면책에는 해당이 되지 않기 때문에 보상 가능해 보입니다.안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
질병코드가 O코드로 나오지 않고 K코드로 나온다면 질병 치료목적으로 청구를 넣어볼 수 있습니다.
다만 태동검사 등 출산과 관련된 부분은 실비 약관상 면책(부지급) 사유에 해당하기 때문에 해당 부분은 못받을 가능성이 높습니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
만삭 상태에서 담석증으로 인한 간수치 상승이 발생하여 산과에 입원하게 된 경우, 실손보험 처리 가능 여부는 입원 사유와 진단명, 그리고 치료 내용에 따라 판단됩니다. 산과에서 주진단명을 임신 중 간장애로 입력할 수 있으나, 실제로는 담석증이라는 명확한 질병으로 인해 간수치가 상승한 상황이라면, 질병 치료 목적의 입원으로 볼 수 있습니다.
실손보험은 기본적으로 질병으로 인한 입원과 치료를 보장하기 때문에, 수액 치료, 식이 조절, 간 기능 검사, 태동 검사 등 의학적으로 필요한 치료와 검사가 이루어졌다면 보장 대상에 해당될 수 있습니다. 단순히 임신으로 인한 안정 목적 입원은 보장이 제한될 수 있지만, 이번 경우처럼 담석증이라는 원인 질환이 명확히 존재한다면 보장의 가능성이 높습니다.
보험 청구 시에는 진단서에 담석증으로 인한 간수치 상승과 그로 인한 임신 중 간장애 관리 필요성이 명확히 기재되도록 하는 것이 중요합니다. 또한 진료비 세부내역서와 입퇴원 확인서를 함께 제출하면 심사 과정에서 인정될 가능성이 커집니다. 결국 이번 입원은 단순 산과적 관리가 아닌 담석증이라는 질병 치료 목적의 입원이므로, 실손보험 청구가 가능할 것으로 보입니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
임신 출산 질병코드가 들어가있으면 보장이 안되는데
다른 내용으로의 입원, 통원 치료 등은 보상됩니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이러한 것은 보험사의 보험약관이나 내용에 따라 조금씩 다릅니다. 다만 이러한 것은 실비청구가 되기 위해서는 서전에 약관을 확인하시는 것이 중요하며, 이것이 제외사항으로 임신과 관련된 내용이 있다면 혜택을 받기 힘듭니다. 그리고 출산을 앞둔 상황으로 판단이 된다고 하더라도 이는 보험에서 처리를 해주기 힘든 상황일 수 있습니다. 따라서 보험사에 연락을 미리 해보시는 것이 좋습니다. 만약 보험으로 처리가 된다고 한다면 이는 진료비세부내역서, 진료기록지, 영수증 등을 포함하시는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
유사 사례에서 질병과 임신을 구분하여 임산부 담석증으로 인한 간수치 상승 및 관련 치료로 산과에 입원한 경우로 진단서와 치료 목적이 정확하게 기재가 된다면 실비청구가 가능할 것으로 보여집니다. 주치의나 산부인과에 보험 청구용 서류 발급 시 해당 내용을 정확하게 설명하시고 요청하시는 것이 중요할 것이라 생각됩니다
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
임신중이라 하시더라도 임신과 인과관계없는 질환에 대하여는 여전히 보상책임 발생합니다.
임신과 인과관계가 있다면 보상 어렵습니다.
이 부분은 주치의 소견서 등의 내용으로 입증할 수 있으며
임신과 인과관계 없다는 점이 명확한 상태에서 수액치료 식이조절 추적검사는 보상검토될 수 있으나
태동검사 등 임신과 관련된 검사는 보상 어렵습니다.
감사합니다.
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