보험사 청구 선지급 후에 본인부담상한액 초과금 지급나올시 환수는 필수인가요?
작년에 수술비 여러 진료 등의 검사비로 평상시보다 의료비지출이 많았습니다.
보험 지급된 건은 수술한 부위에만 관련된 것만 청구했구요.
작년 다른 부분은 청구 안 한 건도 많은데요. (치과보철, 수면다원검사, 정형외과, 신경과 엠알아이/에이, 심장내과 등등)
보험사에 올해 3월 찍은 수술 후 추적관찰 부위 엠알 급여신청하려고했더니
초과금 이야기 하면서 건강보험료 납입액 물어봤었거든요.
24년 상한액 초과금 지급분에 대한 공단안내문을 오늘 받았는데
다시 보험사에서 환수될 수있는지
그럼 공단에서 지급되는 초과금이 146만원정도되고
24년도 지출된 건에 받은 실손청구액이 약 120만원 정도 됩니다.
4세대 유병자실손이라 70프로도 안되게 받았구요.
제가 내는 건보료 물어보더니 올해 찍은 엠알비를 지급해주었는데요.
물어보고 지급해준건데 다시 가져갈 가능성이 있는지
가져가면 대략 어떤 산정기준으로 얼마나 가져갈지 예상가능한지요
그리고 제가 보험사에 안주면 어떻게 되는지
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
24년도 보험회사에 청구하신 급여 일부본인부담 금액을 기준으로 소득분위에 따른 본인부담상한제 금액을 초과한 경우 반환요청을 하게되므로
보상담당자가 건보료 질문으로 본인부담상한제 금액 확인하였을 것이므로
일반적으로 보험금을 지급하고 특별히 추가 연락이 없는 경우에는 반환요청을 하지 않을 가능성이 높습니다.
반환요청 금액에 대하여는 24년 보험회사 청구내역을 일체를 알아야 하므로 답변이 어렵습니다.
보험회사의 반환요청이 법률상 정당하다는 가정 하에 반환요청에 계속적으로 응하지 않는 경우
부당이득반환청구권에 의한 소송가능합니다.
감사합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
24년 상한액 초과금 지급분에 대한 공단안내문을 오늘 받았는데 다시 보험사에서 환수될 수있는지
: 네 가능합니다 .보험사에서 건강보험 본인부담 상한제에서 반환되는 금액을 보상하였다면 이에 대하여 환수요청을 하게 됩니다.
제가 내는 건보료 물어보더니 올해 찍은 엠알비를 지급해주었는데요.
물어보고 지급해준건데 다시 가져갈 가능성이 있는지
가져가면 대략 어떤 산정기준으로 얼마나 가져갈지 예상가능한지요
그리고 제가 보험사에 안주면 어떻게 되는지
: 이는 건강보험 본인 부담상한제는 급여부분에 한한 것이기 때문에 본인이 청구한 내역중 급여부분이 어느정도인지,
실제 실비보험에 청구한 금액에 한하여 적용이 될 부분으로 이는 얼마인지를 체크해 보고 반환청구 금액이 발생할 경우에는 반환 청구를 할 수 있으나, 이는 작년의 의료비에 대한 것으로 올해 발생한 의료비는 올해의 상한액이 적용되어 올해것은 금번 반환받는 것과는 관련이 없습니다.
안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.
본인부담상한액 제도에 대해 질문남겨주셨네요!
내가 납입하고 있는 건강보험료에 따라 상한액은 달라지게 됩니다.
초과분은 실비 청구 시에 제외 되고 보상되거나, 일단 먼저 받고 추후에 건보공단에서 지급하면 환수해갑니다.
실비도 받고 건보공단에서 환급도 받으면 중복 지급이 된 셈이니 둘 중 하나만 받아야 하는거죠!
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
실비보험은
'실제로 손해본 의료비를 보장하는 보험'의 약어로
말그대로 '실제' 손해액을 기반으로 보장받게됩니다.
그런데 지금처럼 본인부담상한제 환급이나,
항암치료시 제약사에서 치료비를 지원하는 등
결제 금액대비 실제로 발생한 손해가 줄어들 경우
실비보험에서 보장하는 금액도 줄어들게됩니다.
이미 받은걸 토해내야하는 상황도 발생하게되는데
보험사의 보험금 반환요청을 무시한다면
부당이득으로 법적조치를 당하실 수도 있습니다.
보험회사에서는 자기부담상한제 금액을 기준으로 급여 치료비를 지급합니다.
급여 치료비 지급액이 자기부담상한제 금액을 초과했다면 초과 금액에 대해서는 환수 조치가 이루어집니다.
상한제 이하 금액을 지급받았다면 환수가 없다고 보셔야 합니다.