보험
허혈성 진단비 받는 기준이 있나요??
삼촌이 I25.1 코드 진단 받으셨는데 메리츠에 허혈성 진단비가 가입되있으세요~~그런데 이게 받기가 쉽지않은 경우도 있는지 궁금하네요
5개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
진단비로만 보면 보험사에서 조금 까탈스럽게 볼 수는 있습니다
수술을 동반했으면 쉽게 갈수도 있는데 말이죠~
MRI나 CT검사결과지 등이나 보험사에서 요구하는 서류 갖추어서 보험금청구할때 첨부하시면 됩니다
일반적으로는 I25.1은 허혈성심장질환진단비가 포함이 되는 코드입니다~
단, 혹시나 가입한 특약이 특정허혈성심장질환진단비로 되어있다거나 할 경우 약관코드가 다르게 적용 될 수 있으니 꼭 가입한 보험의 약관을 확인해보시는 것이 가장 정확합니다~ 약관에 코드가 포함되어있지 않으면 못받을 수 도 있습니다
i25.1 코드 관상 동맥 죽상 경화 심장병 진단의 경우 허혈성 심장 질환 진단비의 보상이 되는 질병 코드임은
분명하며 확진시에 보상이 되어야 합니다.
다만 보험사에서는 검사(조영제를 통한 관상 동맥 조영술 미시행) 방법의 미비나 협착률이 미미하여
실제로 시술이나 수술 등의 치료를 하지 않은 경우 해당 진단명이 적절한지 여부를 의료 자문을 통해
확인받기 위하여 피보험자의 동의를 요구하기도 합니다.
해당 진단의 적정성은 전문의들끼리도 의견이 다를 수 있기에 문제가 되는 부분이며 의료 자문을
시행하여 부지급 소견이 나오는 경우 그 결과를 뒤집기 어려울 수 있기에 의료 자문 동의에는
신중해야 합니다.
또한 고지의무(보험 가입전 알릴 의무) 위반 사항이 있는지에 대한 검토와 보험 가입전 질병 소견이
있었는지 등도 관건이 됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
삼촌이 I25.1 코드 진단 받으셨는데 메리츠에 허혈성 진단비가 가입되있으세요~~그런데 이게 받기가 쉽지않은 경우도 있는지 궁금하네요
: 우선 진단비에 대해서는 단순히 질병분류코드만으로 지급되지는 않고, 어떤 검사를 하였고, 검사결과가 어떤지를 체크하고, 겸사결과와 해당 진단코드가 일치하는지를 체크하게 됩니다.
더불어, 고지의무위반이 있는지도 같이 조사를 하게 되어,
고지의무위반사실이 없고, 검사와 검사결과가 약관의 진단확정방법에 부합할 경우에 보험금이 지급되게 되어,
분쟁이 발생합니다.
안녕하세요. 윤동환 보험전문가입니다.
I25.1코드는 허혈성 심장질환 특약의 보장 범위에 포함되므로 이론적으로는 보험금 지급 대상이 맞지만 보험금 받기가 까다로운 코드입니다.
허혈성 진단비는 단순한 의사의 소견이 아니라 심전도, 심초음파, 심장 CT 등 객관적인 검사 결과를 바탕으로 한 확정 진단을 요구하기 때문입니다.
특히 보험사는 정밀 검사를 받지 않았거나 검사 결과지상 혈관이 막힌 정도(협착률)가 낮을 경우, 이를 퇴행성(노화) 변화나 경미한 증상으로 취급하며 지급을 거절하거나 현장 조사를 나오는 경우가 많습니다.
그렇기 때문에 임상적 추정이 아닌 최종 진단이 적힌 진단서와 함께, 혈관 협착 소견을 증명할 수 있는 심장 CT나 조영술 결과지를 준비해야 보험금을 받을 확률이 높아집니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
우선 병원 진단서에 코드명이 정확히 적혀 있고 검사 근거가 있으시다면 받기가 수월한 편이고 검사 자료가 약하시다면 까다롭게 볼 수 있으니 진단서만 내지 마시고 검사결과지까지 함께 준비하시는 것을 추천드립니다