보험
점점쿨한날고양이
보험금 지급이 거절되는 경우는 왜 생기나요?
보험은 가입만 하면 사고가 발생했을 때 당연히 보험금을 받을 수 있는 줄 알았습니다
그런데 주변에서 보험금을 청구했다가 지급을 거절당했다는 이야기를 종종 듣게 됩니다
어떤 이유로 보험금 지급이 거절되는지 궁금합니다 가입자가 가장 많이 실수하는 부분은 무엇인지 보험금을 제대로 받으려면 가입 전과 청구할 때 무엇을 주의해야 하는지 알고 싶습니다
10개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.
보험사는 약관에 따라 심사합니다. 따라서 약관상 보장 대상이면 지급해야 하고,
보장 대상이 아니면 지급하지 않을 수 있습니다.
다만 약관 해석이나 고지의무 여부를 두고 분쟁이 생기는 경우도 있어,
이때는 객관적인 진료기록과 계약 당시 자료가 중요합니다.
가장 중요한 것은 가입할 때 정확히 고지하고,
청구할 때는 치료 목적과 진단 내용을 입증할 수 있는 서류를 갖추는 것입니다.
이것만 잘 지켜도 대부분의 불필요한 분쟁은 예방할 수 있습니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
보험금 지급 거절사유의 가장 큰 원인은 병력 고지의무 위반입니다.
고지의무를 성실히 할 경우 보험금 분쟁은 거의 없습니다.최근 5년 이내의 병력은 고지해야 합니다.
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
가장 많은 이유는 고지의무 위반인 경우가 많습니다
보험금이 나가는 상황이면 보통 손해사정사가 배정이 되어 사건을 조사해서 보험금을 지급하는데, 그 과정에서 보험가입자가 보험을 가입을 할 때 고지를 하지 않은 부분이 발견이 되었을 확률이 높습니다.
병원 다녀왔는데도 병원을 가지 않았다고 고지를 하지 않는것이죠~ 심지어 간단한 감기같은경우도 고지를 해야하는데 고지를 하지 않았을 때 해당질환이랑 연관이 있을 경우 그 역시 보장이 안될 수 있습니다
여러 인과관계가 밝혀졌을 때 그럴 수 있고, 이슈가 많은 백내장, 피부과질환 같은경우 정말 치료목적이고 서류가 완벽하다면 보험금이 나가지만 그러지 않은 경우 보험사에서 미비서류나 수치 미달로 보험금 지급이 안되는 경우도 존재하고 그 외에도 다양하게 존재를 한다고 보시면 됩니다~
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험금 청구에 관하여 약관상 해당하는 상병코드 혹은 수술수가코드 등이 다르기에 청구가 거절 되는 경우도 있으며,
가입 전에 병력 고지를 잘못하여 고지위반으로 거절 및 해지되는 경우도 많습니다.
가입 직후 입원 혹은 수술 등 큰 보험금 지급 사유가 발생하게되면
보험금 청구 관련 서류를 발송하다고 바로 보험금 지급 검토를 하는것이 아닌
근접사고건에 대해서는 보험사에서 손해사정사를 보내 조사하는 경우가 빈번할 정도로 많습니다.
(병력 고지 위반한것이 없는지, 해당 치료가 과하지 않고 적절한 치료를 받은것인지 등)
보험금 청구 시 부지급 된다면
보험사에 부지급 사유서를 서면으로 받아보시는게 이해 및 대처하기 쉽습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험을 가입후 보험금 청구시에 지급이 거절되는 경우는 어러이유가 있을 수 있습니다 가장 큰 사유는 고지의무내용위반이 많습니다 가입할때 질문서 내용을 잘 이해하고 고지를 해야합니다 병원을 다녀온것 검사한것 별거 아니라서 이상없다고해서 등 본인의 생각대로 결정하면 안됩니다 간혹 기억이 안나서등 이유는 많습니다 사소한 병원력도 질문서 내용에 해당된다면 고지를 해야합니다 판단은 보험사가 합니다 가입후 조기사고시에 보험사는 현장조사 심사를 통해서 알게 되면 보험금부지급 직권해지로 이어지기도 합니다
보험금은 약관 기준으로 보상이 이루어집니다.
약관의 면책사항의 경우 보험금 지급이 거절됩니다.
최근 실비보험의 경우 건강보험 비급여 치료비에 대해 보험금 거절사유가 많습니다.
이 부분은 환자의 상태와 치료내역에따라 달라지게 됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
어떤 이유로 보험금 지급이 거절되는지 궁금합니다 가입자가 가장 많이 실수하는 부분은 무엇인지 보험금을 제대로 받으려면 가입 전과 청구할 때 무엇을 주의해야 하는지 알고 싶습니다
: 보험금 지급이 거절되는 사유는 많습니다.
우선, 보험은 각 상품별로 보장하지 않는 손해 즉 보상하지 않는 경우에 대해 정해두고 있어, 해당 보상하지 않는 경우에 해당될 때 보험금이 지급되지 않을 수 있고,
보험가입시 고지의무위반 통지의무위반 사유가 있을 경우 보험금 지급이 안될 수 있으며,
암진단금등 진단금의 경우에는 약관에서 규정된 방법에 따른 진단방법에 따른 진단이 안될 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있는등 지급되지 않는 사유는 많습니다.
따라서, 보험은 가입시 부터 명확히 알고 가입하는 것이 중요하며,
청구시에는 가능하다면 보상전문가인 손해사정사와 상담하고 진행하는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
보험금 지급이 거절되는 사유는 여러 가지가 있을 수 있지만 흔한 사유는 고지의무 위반 또는 면책사유 해당입니다. 예를 들어서 아픈 부분이 있었는데 이 부분에 대해 제대로 알리지 않고 보험에 가입했다가, 나중에 청구할 때 모종의 사유로 들키게 되면 보험사는 당신이 고지의무를 위반하였으니 보험금을 지급할 수 없다고 주장할 수 있습니다.
또 다른 예시로 고의가 명백한 교통사고가 있을 수 있습니다. 자동차종합보험에 잘 가입했다 하더라도, 도로에서 시비가 붙어 고의로 사람 또는 다른 차량을 친다면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
이러한 내용은 보험 약관과 우리나라 법에 다 나와 있는 사항입니다. 일반인들은 이런 부분을 꼼꼼히 챙기지 않고 그냥 넘기다가 나중에 피해를 보는 경우가 있습니다.
따라서 보험 가입은 만만하게 볼 것이 아니라 엄연한 보험회사와의 정식 법적 계약임을 인지하고 약관과 법령을 꼼꼼히 살펴야 할 것이며, 이게 어려울 경우 믿을 수 있는 전문가(변호사, 법무사, 보험설계사, 손해사정사 등)와 상담이 필수입니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
거절 당하는 사유가 정말 다양하겠죠.
일반인 기준은 고지사항을 준수해서 잘 가입하시면 됩니다.
그리고 지급조건에 준수한 서류만 내면 다 잘 줍니다.
보험금이 일부 조율 되는 것도 있습니다.
이건 지급 거절이라 보긴 힘든거 맞겠죠?
이런 부분은 불편하면 가입 안하는 것도 방법입니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
가장 많이 실수 하는 부분은 설계사만 믿고 약관을 꼼꼼하게 확인하지 않는 부분이 많은 부분을 차지합니다 즉 청구 전 약관 확인을 해보시고 진단서와 소견서를 명확하게 작성하여 서류를 제출하시는 것이 핵심이라 할 수 있습니다