2013년도 의료실비 보험산정식 문의
2013년도 의료실비 보험산정식 문의드립니다.
저는 부모로써.
자녀가 대학교직원이라서 직원할인혜택을 보고 있습니다.
의료비가 20만원나오면 10만원정도 제가 부담합니다.
즉 10만원은 감면되는것이지요.
예를 들어 제가 부담하는것이 10만원이면
10만원-2만원(상급종합병원공제) = 8만원지급받는게 맞나요
아니면 할인전금액기준으로
20만원-2만원(상급종합병원공제) = 8만원지급받는게 맞나요
관련 규정도 함께 부탁드려요
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
2013년도 의료실비 보험 산정식 및 관련 규정은 다음과 같습니다.
-일반적 기준-2013년도 가입하신 실손보험은 일반적으로 표준화 이후 2세대 실손보험에 해당될 가능성이 높습니다. 2세대 실손보험은 1세대 실손보험과 비교하여 자기부담금이 발생하기 시작한 시점의 보험상품입니다.
-일반적인 보험금 산정 방식
보험금은 보통 실제 본인이 부담한 의료비에서 계약 시 정해진 자기부담금을 공제한 금액을 기준으로 산정됩니다.
즉, 건강보험 급여 항목 중 본인 부담금과 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 차감하여 지급합니다.
자녀분이 대학교 직원 할인을 받아 의료비 20만 원 중 10만 원이 감면되고, 선생님께서 실제 부담하신 금액이 10만원인 경우. 그리고 상급종합병원 외래 진료 시 공제금액이 2만 원이라고 하셨습니다.
이 경우, 보험금 지급 기준이 되는 실제 본인이 부담한 의료비는 할인 후 선생님께서 직접 지출하신 10만 원이 됩니다.
보험사는 일반적으로 할인이나 감면된 금액이 아닌, 피보험자가 실제로 부담한 금액을 기준으로 보험금을 산정/보장합니다.
따라서 계산식은 다음과 같이 적용될 가능성이 높습니다.
-실제 본인 부담금: 10만 원
-상급종합병원 외래 공제금액: 2만 원
따라서 보험금 지급 예상액은
10만 원 (실제 본인 부담금) - 2만 원 (상급종합병원 공제) = 8만 원
즉, 할인 전 금액인 20만 원이 아닌, 할인 후 선생님께서 실제 부담하신 금액인 10만 원을 기준으로 공제금을 차감하여 보험금이 산정 될 가능성이 높습니다.
관련 규정은 이렇습니다.
-일반적인 실손보험 약관 내용실손의료보험 약관에서는 보험금 지급 시 '실제 부담한 의료비'를 기준으로 한다는 조항이 명시되어 있습니다. 이는 제3자로부터 보상받은 금액 '직원 할인으로 인한 감면액' 은 공제하고, 피보험자가 최종적으로 부담한 금액만을 보상 대상 의료비로 간주한다고 생각을 하시면 되실 것 같습니다.
따라서 결론은
선생님의 경우 대학교 직원 할인으로 감면받은 10만원은 보험금 산정 시 고려되지 않습니다. 선생님께서 실제로 지출하신 10만 원을 기준으로 보험금이 계산이 되실껍니다.
따라서 10만 원에서 상급종합병원 외래 공제금액 2만 원을 차감한 8만 원을 지급받는 것이 일반적인 경우에 해당한다고 보시면 될 것 같습니다.
도움이 되셨길 바래요~
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
병원비 할인이나 직원 혜택을 받았을 때 보험금은 보통 감면 전 금액을 기준으로 산정됩니다.
할인 후 금액이 아니라 감면 전 금액이 보험금 산정에 영향을 미치니 참고하시기 바랍니다.
만약 궁금하신 점이 있으면 보험사 약관을 꼭 확인하시고 필요하면 전문가와 상담하는 것도 좋습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
해당 가입상품이 어떤 것인지는 알 수 없으나,
2013년 4월 판매된 약관을 보면,
"피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다"라고 규정하고 있습니다.
따라서, 해당 규정에 따라 보장을 요청하시면 됩니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
제가 알기로는 2세대 실손의료비 보험까지는 직원감면 받은 금액까지 보장이 가능한걸로 알고 있습니다.
할인 받기전 금액 20만원에서 통원 자기부담금 제외이후 지급을 해야하는게 맞아 보입니다,
20만원-2만원 = 18만원
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
할인 후, 그러니까 실제 납부한 금액으로
계산하셔야합니다.
실비보험은 풀어쓰면
실제 손해본 의료비를 보장해주는 보험입니다.
그래서 이미 청구하여 보험금을 받았다 하더라도
본인부담상한제를 초과하여 의료비를 돌려받았다면
실비보험에서 받은 금액중 그만큼 다시 뱉어내야합니다.
왜냐면 실손형 보험에는
현행법상
'이득 금치'원칙이 적용되기 때문인데요
내가 실제로 손해본 금액 이상을 돌려받을 수 없게
되어있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
약관상 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전의료비 기준으로 지급처리합니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이전의 의료보험 실비 보험산정식에 대한 문의를 하신것으로 보입니다. 이는 상급종합병원의 보험료 공제는 일반적으로 할인전금액을 기준으로 적용이 되며, 그에 따라 20만원을 기준으로 적용이 됩니다. 그리고 최종적으로 2만원으로 공제한 18만원이 보험금으로 산정이 될 것으로 보입니다. 다만 직원할인혜택 등은 지급액 산정을 위한 기초금액 산정에서 제외됨으로 알고 계시면 될 것입니다.