실손의료보험 1세대부터 4세대까지의 자기부담금

Question

실손의료보험 1세대부터 4세대까지의 자기부담금 비율 및 비급여 항목(도수치료,영양제 등) 보장 한도 차이점은 무엇인가요??

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

지금은 세대별 실손보험의 본인부담금은 그다지 중요하지 않습니다 갱신형으로 세만기 실비로 2013년 3월까지 가입된 실비는 가입당시의 약관대로 보상이 되지만 이후 실비는 어차피 만기때 되돌아갈 수 없고 선택할 수 없이 그시점실비로 가입을 해야합니다 3세대실비나 4세대실비는 만기때까지만입니다 다만 지금 5세대실비에서는 물리치료 비급여 체외충격파 비급여 주사제는 중증환자외 일반 비중증 환자는 보상이 제한될 수 있습니다 그래서 앞세대실비는 만기때까지는 그래도 유지가 좋을 듯 합니다

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

1~2세대는 비급여가 따로 나뉘어져있지 않고 통원한도에 전부 포함되어있습니다.

그래서 어르신분들이 검진이나 치료를 하실때 일부러 통원이 아닌 당일입원으로 병원에 가시는분들이 상당히 많이계셨습니다.

자기부담금도 세대별로 5천원 공제부터 급여20%/비급여30%까지 나뉘고

현재 판매되는 5세대의 경우 급여 20% 비급여 50%로 본인부담금이 많이 상향되었습니다.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

실손의료보험은 세대가 바뀌면서 대체로 본인이 부담하는 의료비 비율이 높아지고, 비급여 치료의 보장 조건이 세분화됐습니다
다만 같은 세대라도 가입 시기와 상품에 따라 차이가 있으며, 자기부담률은 약관상 보장 대상인 의료비에 적용됩니다

1세대 실손보험은 2009년 9월까지 판매된 상품으로, 보험사마다 약관이 달랐습니다

손해보험사 상품은 보장 대상 입원의료비를 자기부담금 없이 보상하는 경우가 많았고, 생명보험사 상품은 자기부담률이 20%인 경우도 있었습니다

통원에는 별도의 공제금액과 한도가 적용될 수 있으므로, 1세대라고 모든 병원비를 전액 돌려받는 것은 아닙니다

2세대는 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매된 상품입니다. 입원 기준 자기부담률은 가입 시기와 유형에 따라 보통 10~20%입니다

초기에는 급여랑 급여 모두 10%인 상품이 있었고, 이후에는 표준형 20%, 선택형은 급여 10%·비급여 20% 등으로 나뉘었습니다

통원은 약관에 정해진 최소 공제금액도 함께 적용되므로, 실제 부담액이 단순히 병원비의 10~20%로 계산되지 않을 수 있습니다

2세대 전반기 실손은 15년 재가입 조건이 없었고 2세대 후반기 실손은 15년 재가입 조건이 존재합니다~

3세대는 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 상품으로, 기본 보장의 자기부담률은 급여 10% 또는 20%, 일반 비급여 20%입니다

도수치료,비급여 주사,비급여 MRI는 별도 특약으로 가입해야 하며 이 항목들은 의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액을 본인이 부담합니다

연간 한도는 도수치료·체외충격파·증식치료를 합해 350만원,50회, 비급여 주사료는 250만원,50회, 비급여 MRI,MRA는 300만원입니다 금액과 횟수 제한이 있는 항목은 두 조건 중 먼저 소진을 하면 보장을 받지 못합니다~

4세대는 2021년 7월 출시된 상품으로, 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%입니다

통원에서는 급여의 경우 20%와 병원 종류에 따른 1만~2만원 중 큰 금액을, 비급여는 30%와 3만원 중 큰 금액을 공제합니다

또한 비급여 도수치료는 10회마다 증상 개선 등 치료 효과가 확인돼야 추가 보장되는 조건이 있습니다

4세대부터는 비급여 실비 금액이 연간 100만원 이상이 될 경우 최소 100~ 최대 300% 까지 보험료 할증이 됩니다~

그리고 재가입시점도 5년으로 줄어들게 됩니다~

2026년 7월 1일부터 5세대 실비가 나왔고 4세대와 동일하지만 중증과 비중증으로 다시 구분이 되는 상황입니다~

도수치료에 관리급여가 적용돼 건강보험 인정 횟수는 주 2회,연 15회가 원칙이고, 수술 및 골절 후 관절 구축이나 강직 등 특정 조건에서는 연 최대 24회까지 받을 수 있습니다~

세월이 갈 수록 실비의 조건은 좋아지고 있지는 않지만 가입도 어려워지고 있어서 앞전 세대 실비가입자들은 잘 유지하고 눈치싸움을 잘 해야되는 상황입니다~

Answer 4

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

1세대: 자기부담금이 적은 상품이 많지만 약관별 차이가 크고 보험료 부담이 커질 수 있습니다.

2세대 : 표준화된 보장과 10~20% 수준의 자기부담 구조가 특징입니다.

3세대 : 도수치료, 비급여주사, MRI를 별도 특약으로 분리하고 금액, 횟수 제한을 도입했습니다.

4세대 : 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담이 확대되고 비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인, 할증이 적용됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 김영진 보험전문가입니다.

각 세대별로 질문하신 부분에 대해서 설명드리겠습니다

1세대 실손보험(2009년 9월이전)

자기부담금이 없거나 5000원 공제입니다

도수치료와 영양제 주사 모두 의료비 한도 내에서 횟수 금액 제한 없이 보장 받을 수 있습니다

2세대 실손보험(2009년 10월~2017년 3월)

개정 시점마다 다르며 급여 비급여 10~20% 본인부담입니다

1세대와 동일하게 도수치료와 영양제 주사가 한도내에서 90% 혹은 80% 보장입니다.

3세대 실손보험(2017년 4월~2021년 6월)

보편적인 표준형은 급여 비급여 80%이며

비급여 통원은 30%와 2만원중 큰금액 공제입니다

3대 비급여 보장한도는

도수/체외/증식치료는 연 350만원 50회 한도

MRI/MRA는 연 300만원 한도

비급여 주사는 연 250만원 50회 한도입니다

4세대 실손보험(2021년 7월~2026년 5월)

본인부담금이 급여20% 비급여30%이며

비급여 통원은 30%와 3만원중 큰금액 공제입니다

3대 비급여 부분은 3세대와 한도와 횟수가 동일합니다

단 1세대 통원 30 2세대 25 3~4세대 20만원 일 한도가 있기 때문에 유의하시기 바랍니다