병원에서 중복치료로 인해 심평원 청구가 누락·삭감되는 환자가 하루 평균 몇 명 정도 되나요?

Question

성별

남성

나이대

20대

기저질환

없습니다.

복용중인 약

없습니다.

안녕하세요, 병원 업무 효율화 및 시스템 관련 시장조사를 진행하고 있는 청년입니다.

정형외과, 마취통증의학과, 재활의학과 등 물리치료를 시행하는 로컬 의원이나 한의원에서

타 병원 동시 진료나 동일 부위 중복치료로 인해 심평원(건강보험공단) 급여 청구가

누락되거나 삭감되는 사례가 적지 않다고 들었습니다.

실제 원무·청구 담당자나 물리치료 실무자분들의 체감이 궁금하여 질문드립니다.

Answer 1

안녕하세요.

중복치료로 인한 심평원 청구 누락·삭감 환자 수는 전국 단위로 공식 집계되는 지표가 없어서 정확한 하루 평균을 말하기는 어려워요. 다만 물리치료를 많이 하는 로컬 의원 기준으로 체감은 기관별 편차가 크고, 하루 0~2명 정도가 간헐적으로 발생한다는 의견이 많습니다. 규모가 크거나 타 병원 동시 진료가 잦은 곳은 하루 3~5명 이상 겪기도 하고, 청구 전 점검 시스템이 잘 갖춰진 곳은 거의 없다고 보는 경우도 있어요.

삭감·누락은 단순 중복치료 외에도 진료과목, 부위, 급여기준, 산정지침, 청구 시점 차이 때문에 발생해요. 그래서 환자 수보다 중요한 건 원무·치료실 간 실시간 확인과 청구 전 자동 점검, 타 병원 진료 이력 확인 루틴이에요. 시장조사에서는 의원당 월 10~50건 정도의 중복 관련 리스크를 가정하고, 보수적으로 하루 1~3명 범위로 잡으면 무리가 없어 보여요.

감사합니다.