보험사 문자 해석 좀 부탁드립니다ㅠㅠㅠ
정신병원 1년 입원했고 질병코드는 F32.9(우울증) 으로 보장항목 맞거든요?
1번 부분은 서류 연도분리해서 다시 제출하라는 뜻은 알겠는데 상한제 초과금이 뭔지 모르겠습니다.
1년에 5천만원까지 받을 수 있는거 아니었나요??
지피티한테 받은 답변:
너가 병원비를 1,095만 원 냈다고 해도,
그 중 일부는 “급여 항목”이고,
급여 항목은 건강보험공단의 본인부담상한제 적용 대상이야.
즉, 상한액(예: 598만 원)을 초과한 나머지 금액은
공단에서 네 계좌로 돌려주는 구조야.그래서 보험사는 말해:
“그 초과분은 공단에서 줄 거니까, 우린 거기까지만 줄게.”
라는데 정말인가요?
2번부분의 정액반송은 대충 찾아보니까 입원하기만해도 달마다 받을 수 있는 돈을 안 준다는 거 같은데 맞나요?
실손보험이랑은 상관 없는건가요?
[실손-반송]
ㅁ24.03.30~25.03.29 정신건강의학과 입원: 상한제 누적금액 확인 위해 24년도, 25년도 각각 분리발행된
영수증, 세부내역서 보완 후 재접수 부탁드립니다. (단, 상한제 초과금 발생시 제외 후 지급 예정입니다.)
(실손 담당자:
[정액-반송]
ㅁ신입원특약: 약관상 '정신 및 행동장애(F00∼F99)로 인한 질병' 보장하지 않습니다.
안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
본인부담상한제는 연간 치료비중 급여항목의 본인부담치료비가 본인의 소득분위 기준 초과금액을 이듬해에 돌려주는 제도인데요,
실손의료비 보험의 특성상 실제손해를 보장하므로, 건강보험공단에서 되돌려 주는 금액을 보험금에서 공제하게 됩니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
실손 반송 = 자기부담금 상한제
국민건강보험 공단의 자기부담금 상한제 제도는 본인의 소득 구분에 따라서 1년동안
사용한 병원비의 한도를 정하여 그 이상을 사용하여 병원비를 납입한 경우 건강보험 공단에서
일부분을 돌려 드립니다,
그로 인하여 실비보험사가 나중에 돌려 받을걸 에상하여 드리지 않겠다라는 것입니다.
정액 반송= 이는 입원 일당 청구에 대하여 약관상 입원일당은 보장 제외 항목으로 되어 잇어서
보장 제외로 반송 처리하겠다라는 것이구요.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
본인부담상한제는 연간 치료비 중 급여 항목의 본인 부담금이 소득 기준을 초과할 경우 초과 금액을 환급받는 제도입니다. 따라서 병원비가 1,095만 원이라도 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉘어 있으며 급여 항목의 본인 부담금이 초과된 경우에만 환급이 이루어집니다. 실손보험은 실제 손해를 보장하는 특성상 건강보험공단에서 환급받는 금액은 보험금에서 차감됩니다. 정액반송은 약관에 따라 보장하지 않는 항목이므로 지급되지 않는 것이 맞습니다. 따라서 정신질환 관련 특약이 보장하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.
병원 진료를 받고 진료비를 계산하여 영수증을 발행하면
'급여' 와 '비급여' 항목으로 나눠서 산정되어 있습니다.
이 중 '비급여'는 본인이 전적으로 부담하게 되는 금액입니다.
반면 '급여'는 다시 '본인일부부담', '공단부담', '본인전액부담'으로 구분됩니다.
여기까지는 기본적인 사항입니다.
한편 국민건강보험공단의 의료비 지원 혜택 중 본인부담상한제라는 제도가 있는데
국민건강보험가입자들에게 소득수준에 따라 설정된 상한액을 초과하여 의료비가 발생한 경우 이를 금전적으로 환급해주는 제도입니다.
그 대상은 위에 기본사항 중에 급여 항목 중 '본인일부부담'과 '본인전액부담'에 대해 매년 1월 1일~12월 31일까지 합산한 금액에 대해 소득수준에 따른 본인부담상한액까지는 본인이 부담하고 초과하는 경우 초과금액에 대해서 환급해준다는 것입니다.
그런데 실손보험에서는 이 본인부담상한액 초과하는 금액은 국민건강보험공단에서 환급해서 받을 수 있기때문에 보험사는 보상하지 않는 것입니다.
따라서 보험사에서는 본인부담상한제에 따른 초과금액을 지급하지 않기 때문에 년단위로 구분해서 영수증첨부하라고 하는 것입니다.
두번째 질문 : 보험계약은 약정한 계약에 의해 정해진 대로 지급하는 사적 계약입니다. 약관에서 지급하는 조건 및 지급하지 않는 조건을 명시하고 있는데 지급하지 않는 조건에 해당되면 당연히 보험금이 지급되지 않겠지요.
신입원특약의 지급하지 않는 조건 중에 '정신 및 행동장애(F00∼F99)로 인한 질병'은 보상하지 않는다고 되어 있다면 질문자님이 진단받은 우울증(F32.9)도 여기에 해당하므로 지급하지 않는게 맞습니다.
안녕하세요. 김장호 보험전문가입니다.
본인부담금 상한제도는 의료비로 인한 경제적부담을 완화하기 위한 제도입니다.
개인이 연간 본인부담비용이 정해진 한도를 초과하였을 경우 초과분은 국민건강보험공단이 부담하게 됩니다.
ㄴ이 부분은 본인의 건강보험료 납입 수준에 따라 연간 납입할수 있는 건강보험급여 금액이 한도가 정해져있고! 만약에 이를 초과하였을때는 초과금을 모두 돌려준다는 의미로 해석하시면 됩니다.
현재 질문자님의 건강보험료 소득분위를 알수 없기에 "2024 본인부담금상한제 소득분위, 2025 본인부담금상한제 소득분위"를 검색하시어 참고해보시길 권유드립니다.
실손의료비는 이득금지 원칙에 따라서 실제로 손해가 발생한 비용을 한도로 지급합니다.
만약 상한제 환급금과 실손의료비를 모두 지급받게 된다면 중복지급이 되고 이득금지원칙에 위반되기 때문에 이를 방지하고자 약관에 명시가 되어있을것입니다.
신입원특약의 경우 아마 입원일당특약의 개념이실것으로 보입니다.
실손의료보험의 경우 일부 정신질환에 대해 보장이 되는 상품이 있습니다. 허나 특약으로 구성된 신입원특약의 경우 약관에 정신 및 행동장애에 대한 부분은 보장하지 않는다는 문구가 약관에 분명히 명시되어 있을것입니다.
도움이 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
[실손-반송]
ㅁ24.03.30~25.03.29 정신건강의학과 입원: 상한제 누적금액 확인 위해 24년도, 25년도 각각 분리발행된
영수증, 세부내역서 보완 후 재접수 부탁드립니다. (단, 상한제 초과금 발생시 제외 후 지급 예정입니다.)
(실손 담당자:
: 네 맞습니다. 실손보험에서는 피보험자의 상해, 질병에 대한 직접의료비를 보상하나, 급여부분에 대해서는 건강보험공단의 본인부담상한제로 인해 다음해에 본인의 소득기준에 따른 한도액을 초과한 급여부분의료비가 발생할 경우 반환하기 때문에 이는 실손보험에서 보상하지 않는다고 규정하고 있고, 이는 법원에서도 인정하는 약관 내용으로 이견이 없는 내용입니다.
[정액-반송]
ㅁ신입원특약: 약관상 '정신 및 행동장애(F00∼F99)로 인한 질병' 보장하지 않습니다.
: 이는 가입하신 특약의 약관을 체크해보셔야 할 사항으로 해당 약관의 해당 특약부분에 보상하지 않는 손해 부분을 체크해보시면 됩니다.