한방치료비 특약 보험금 지급거절 정당한가요?
제가 한방치료비(약침)를 받고 보험사에 청구를 했는데 지급거절을 당했습니다.
보험사 보상담당자님이 얘기하는 지급거절사유는 약관의
'건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여목록(보건복지부고시)'
에 있는 진료코드와(49010) 제가 제출한 진료비상세내역서의 진료코드(b023)가 한글명으로는 같은데 코드명으로 다르다는 이유로 거절 했습니다. 명칭은 약침술로 같은데 코드가 다르다는 이유로 거절 당한게 이해가 되지 않습니다.
아래에 약관, 제3부 행위 비급여목록, 진료코드가 포함된 상세내역서 첨부 드립니다.
질문1. 보험사의 주장이 정당한건지?
질문2. 보험금 지급을 받으려면 어떻게 해야하나요?
안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.
약관에 코드가 분류되어 있으면 해당코드가 맞아야만 보험금이 지급되는 구조 입니다.
어떠한 질병진단이나 특정사고 발생시에도, 진단명이 아닌 질병분류코드에 맞아야만 보험금이 지급 됩니다.
4명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사는 약관에 명시된 진료코드와 실제 코드가 다르다는 이유로 거절한 것일 수도 있습니다.
명칭이 동일하면 해석의 여지가 있으므로 약관에 따라 보험사 고객센터에 재검토를 요청하시는 것도 좋은 방법이고
금융감독원 분쟁 조정을 통해 이의를 제기해보는 것도 좋습니다.
감사합니다.
1명 평가안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 현재 이와 같은 사례가 종종 있습니다.
즉, 코드가 상이 하는다라는 이유로 거절하는 경우가 있는데
이 경우에는 민원을 제기하시는 것이 좋습니다.
다시 말해 건강보험심사평가원 측에 문의를 하신 후 거기서 받으신
내용을 가지고 재 청구를 하시면 어느 정도 해결이 될 것으로 보입니다.
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