안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
반복적인 치료로 현장 심사가 배정되어 걱정이 많으시죠? 보험사가 조사를 나오는 이유는 "실제로 치료를 받았는지"와 "그 치료가 의학적으로 꼭 필요했는지"를 확인하기 위함입니다. 질문하신 세 가지 사항에 대해 답변드립니다.
1. 현장 심사 당일에 병원 서류를 바로 받나요?
네, 보통 그렇습니다. 심사자가 질문자님을 만나 '개인정보활용동의서(위임장)'에 서인을 받은 직후, 그 서류를 들고 바로 병원으로 이동하여 진료기록부와 초진차트 등을 발급받습니다.
심사자가 동행을 요구할 수도 있고, 질문자님은 서명만 해주고 심사자 혼자 병원에 방문하는 경우도 많습니다.
2. 의사와 직접 면담하거나 소견서를 받나요?
필요한 경우에만 진행합니다. 단순히 서류(차트)만 떼어가는 경우가 80% 이상이지만, 치료 횟수가 너무 많거나 과잉 진료 의심이 들면 의사 면담(면담 확인서 작성)을 요청합니다.
이때 심사자는 차트에 적힌 내용 외에 "이 치료가 왜 장기간 필요했는지"를 의사에게 직접 묻게 됩니다.
3. 주치의가 아닌 분과 소통할 수도 있나요?
네, 가능성이 있습니다. 병원 행정실에서 서류를 발급받을 때 당시 근무 중인 의사에게 확인을 받기 때문입니다.
따라서, 질문자님의 상태를 가장 잘 아는 '주치의'가 계신 요일에 방문해달라고 심사자에게 요청하십시오. 주치의가 아닌 의사는 "차트에 적힌 대로 치료했다"며 원론적인 답변만 할 수 있고, 이는 질문자님께 불리하게 작용할 수도 있습니다.
심사자는 질문자님의 편이 아니라 보험사의 지급 적정성을 따지는 사람입니다.
심사자가 "제3의 병원에서 자문을 받아보자"며 의료자문 동의를 구하면, 즉시 서명하지 말고 전문가(설계사 등)와 상의하세요.
정당한 치료를 받으신 것이라면 주치의와의 면담을 통해 "치료의 필요성"을 확실히 어필하는 것이 보험금 지급에 훨씬 유리합니다.