항문 농양 수술 실손 의료비 보험 청구가 가능한가요?

Question

메리츠 실손 의료비 보험 2005에 가입되어있습니다

약관 보상하지 않는 사안에

직장 또는 항문질환 중「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)

이라고 나와있는데 어떤 블로그에서는 2009년 이후에 가입한 보험일 경우 실비 청구가 가능하다고 나와있던데

보험료 청구 안 되는 건가요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

보험금 청구가능 합니다.

위 질병에 대해서 비급여 진료비는 보상하지 않는 손해 입니다.

급여 부분만 보상 합니다.

Answer 2

안녕하세요.

2009년 10월 이전에 가입한 실손의료비는 항문관련 질환을 보상하고 있지 않습니다.

따라서 2005년 실손의료비라면 보장이 불가능합니다.

Answer 3

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

안타깝게도 2005년 가입하신 실손이라면 치질은 보상하지 않습니다.

09년 10월 이전 실비는 항문질환은 면책이기 때문입니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 강석호 보험전문가입니다.

본인 가입 실비보험이 2005년아라는 말인지

20년 05월 약관이라는 정확하지가 안아서

20년 05월 약관으로 가입했다고 보고

보상 하지 않는 부분 (K60~K62, K64) 해당 질병 코드로

진단서를 받았나요?

병원 수술 이후 병원에서 발급해주는 진단서에

질병코드가 무엇으로 되어 있는지 확인해 보세요

Answer 5

안녕하세요. 전승배 보험전문가입니다.

약관 그대로 해석하시면 편합니다. 항문관련질환 중 해당 코드에 해당하는 부분 중에서 요양급여(건강보험 급여부분)에 해당하지 않는 부분을 보상하지 않는다 라고 되어있는거잖아요?

반대로 말하면 해당 코드에 해당하지만 건강보험 급여부분에 해당하는 부분은 지급이 된다고 생각하시면 됩니다.

항문질환 수술/치료 후에 진료비 영수증이나 세부내역서를 보시면 급여/비급여가 나눠져있는데 간혹 비급여치료가 들어가는 경우가 있습니다. 물론 비급여가 좀 더 금액이 세게 찍히긴 합니다만 ^^; 이 부분에 대해 보상하지 않는다는 얘기라고 생각하시면 됩니다. (반대로 건강보험 적용되는 급여항목은 건강보험 처리되고 나면 내가 지불한 금액은 아무래도 많이 줄겠죠)

Answer 6

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

해당 보험 약관을 확인해야 하겠으나 보상은 가입하신 보험의 약관을 기준으로 합니다.

가입하신 보험 약관에 직장, 항문질환의 건강보험 비 급여 항목에 대해 보상하지 않는다고 되어 있다면 해당 수술이 이 부분에 해당할 경우 보상하지는 않습니다.

귀하의 경우 2009년 이후 보상 과는 관계가 없습니다.

건강 보험 급여 부분과 위에서 나열한 질병 코드 확인을 해보시기 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 김윤식 AFPK/경제·금융/보험전문가입니다.

현재 가입하신 보험의 약관을 살펴볼때 질문자께서 치료받으신 질병이 요양급여에 해당된다면 안타깝지만 보험금 청구가 불가능할 거 같습니다. 단, 확실하게 추가적으로 보험사에 질의한다면 답변을 받을 수 있을거 같습니다.

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

-09년 10월 이후 실손가입자는 항문질환 중 급여 중 본인부담금에 대해서만 보험금지급 대상으로 하고있습니다.

-비급여는 미지급처리되고 급여중 본인부담금에서 공제금액을 제외하고 지급처리 됩니다.

-만약 09년 10월 이전 가입자라면 실손의료비 미지급 대상입니다.

Answer 9

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

약관이 정확하겠죠.

가입하셨던 실비보험에 보장하지 않는 범위에

코드가 있을 것이고 그에 해당하는 진단코드를

받으셨다면 보장이 안될 겁입니다.