본인부상한액 초과 지급과 실비에 관련된 질문 입니다

Question

작년 진료비에 대해서 초과금 지급 받은건 올해 9월인데 아무 연락이 없었고 10월에 수술 받은 거 실비 넣는데 삭감 된 것 없이 다 들어왔더라구요

작년에 이미 실비 청구해서 돈 받은 상황이었는데 이런 경우 상한액 지급 받은 것에 대해 실비 회사에서 환급 연락이 오나요? 저는 2세대 가입자 입니다

Answer 1

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

2세대 실손보험은 약관상 본인부담상한제 초과 환급금이 보상 대상에서 제외됩니다

이미 실손보험금을 지급받았더라도 건강보험공단에서 환급받은 금액과 중복되는 부분은 보험사가 반환을 요구할 수 있습니다

다만 보험사가 반드시 연락하는 것은 아닙니다만 연락이 없다고 환수 대상에서 제외된 것은 아니라고 보셔야합니다

또한 작년 진료비에 대한 환급금과 올해 10월 수술비는 진료연도가 다르므로 이번 실손보험금이 삭감 없이 지급된 것과는 별개입니다

결론적으로 추후 보험사에서 환수 요청이 올 수 있으며 환급금과 기존 실손보험금의 중복 여부 및 정확한 환수 금액을 확인하시면 됩니다^^~

Answer 2

안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.

일단 본인부담상환제에 의해 환급 받은 금액은 올해 10월에 수술의료비에 대한 실비청구 내용에 영향을 끼치지는 않습니다.

작년꺼는 작년에 계산에 의해 보험사에서 따로 계산합니다.

보통 올해 청구 하셨다면 보험사에서 그 내용을 바로 안내 하지만

안내가 없다면

추후에 따로 환입하라는 통보가 올겁니다.

(보통 전산오류나 담당자가 놓치는 경우가 있지만, 추후 감사를 통해 알게됩니다.)

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

작년에 이미 실비 청구해서 돈 받은 상황이었는데 이런 경우 상한액 지급 받은 것에 대해 실비 회사에서 환급 연락이 오나요?

: 결론적으로는 연락이 올수도 안올수도 있습니다.

건강보험공단에서 환급이 된 정보자체가 보험사에 공유가 되는 것은 아니기 때문에,

실비청구건과 건강보험료등으로 보험사에서 환급여부가 파악이 될 경우에 한하여 반환요청이 들어올수도 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

작년에 본인부담금 상한선을 초과한 의료비는 올해 공단으로부터 환급을 받게 됩니다 그리고 올해 다시 시작한 의료비중 본인부담금을 초과하는 의료비는 내년에 공단으로부터 환급을 받습니다 내용으로는 올 10월에 수술한 의료비는 실비에서 보상이 됩니다