허리&목 시술후 실비청구후 적절한시술이였는지 감사??

Question

갑자기 궁긍하여 질문드립니다.

몇년전에 1년 단위로 허리와 목 시술을 시행했고

3번째 실비청구를 하였는데

보험사에서 적절한 의료행위였는지 조사한다고 연락이 오고

나의 진료내역과 엠알사진을 서울쪽 병원에 의뢰하여 조사한다고 하더라고요

왜 조사를 한다는건지 의문이 아직도 남아있네요

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

보험사에서 의료행위 조사를 한다는 것은 보험금 청구에 대한 적절성을 확인하기 위한 절차입니다.

보험사는 보험가입자의 과거 병력이나 치료 내역을 검토하여 보험 약관에 따라 보험금 지급 사유가 충족되었는지 판단합니다.

보험사는 보험가입자에게 직접 조사를 하거나 외부의료자문 기관에 의뢰할 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

보험사에서는 가입자의 청구에 따라서 무조건적으로 보장을 해주는 것이 아니라 보장을 함에 있어서 현장확인을 시행할 때가 있습니다. 예를들어 보험을 가입한지 얼마 되지 않은 상태에서 보험금의 청구건이 발생하였거나, 짧은 기간에 유병할 수 없는 건에 대해서 기존에 치료이력이 있는지 확인하여 고지의무위반사항에 대해서 현장에 대해서 확인하게 됩니다. 질문자님께서 정상적인 치료에 대해서 보험금을 청구한 건이라면 응해주시면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 이성진 손해사정사입니다.

1. 동일한 병원에서 반복적으로 치료받거나, 보험금을 반복하여 지급받는 경우에 보험회사에서 적정성 여부에 대해 병원확인 등 시행하는 경우가 있습니다.

2. 과잉치료 여부, 치료 적정성을 판단하기 위해 조사하는 경우가 있습니다.

오늘도 좋은 하루 되세요 :)

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

아마도 벌써 같은 부위를 몇번 했기 때문에 진료 내역과 mr 사진으로 다른 곳에 의뢰하여

과잉진료가 있었는지 또는 지금 상태가 치료가 필요한지 기타 등등 여러가지 소견을 다른

의사에게 듣기 위함입니다. 즉. 여러모로 고객한테는 분리한 방향입니다. 안주려고 하는

인정을 안하려고 하는 과정이기 때문입니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험금 청구에 대한 현장 실사가 진행된 것입니다.

현장 실사의 경우 보험금 청구에 따른 문제가 있었는지를 조사하게 되며 대부분 가입자에게 유리하게 작용하지는 않습니다.

조심해야 할 것 입니다.

Answer 6

안녕하세요. 유선우 보험전문가입니다.

같은 시술을 여러번 하는경우는 극히 드물기 때문입니다

기본 시술을 하면 5년에 한번정도 하지만 짧은 기간에 여러번 시술이기때문에 정말 아픈지 확인하기 위해서 입니다

연락주시면 자세한 상담 해드리겠습니다

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