백내장 수술 실비청구 받을수 있는 방법

Question

메리츠화재 백내장수술 보험청구 지급거절

-손해사정인 진술서의 내용과 의사 진단소견이 상세하게 일치하지 않는다며 보험사에서는 지급거절

-입원의료비를 인정할수 없다고 통원비만 지급해줌

-제3기관의 전문의에게 다시 심사를 의뢰하는것에 동의하라고 하여 현재 거부한상태로

-계속 이렇게 심사를 진행해야 하는건지,,,,,

다른방법으로 지급을 받을순 없는건지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

법원의 판례로 백내장수술은 통원수술로 본다... 이런 내용이 있습니다.

이 후론 정말 입원이 필요한 경우를 제외 하곤 모두다 통원수술로 간주 합니다.

입원을 했어야만 한다는 소견서 등이 필요 할 것 입니다.

Answer 2

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

백내장 수술에 대하여 사회적으로 이슈가 있었고

대법원 판례까지 나와 있어요.

보험사에서 원하는 서류 준비하여 청구하시고

조건에 부합한다면 받을수 잇어요.

Answer 3

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

백내장수술시 당일입원이 아닌 통원의료비로 보상하고 있어 자문동의서에 동의하여 심사를 받아야 될거 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

과거에는 백내장 수술을 받으면 무조건 6시간 이상 병원에 머물렀다는 명목하에 '입원'으로 인정되어 수백만 원의 실비가 지급되었습니다. 하지만 최근 대법원 판례가 나오면서 상황이 180도 바뀌었습니다.

대법원 판례의 핵심은 "일반적인 백내장 수술은 준비부터 회복까지 2~3시간이면 충분하므로 특별한 합병증이나 기저질환이 없다면 '통원 치료'로 보는 것이 맞다"는 것입니다.

손해사정인이 병원에 나가 차트를 확인해 본 결과, 질문자님의 수술 기록에 "의료진의 지속적인 관찰과 처치가 반드시 필요했던 특별한 이유(예: 심한 고혈압, 당뇨 합병증, 수술 중 출혈, 극심한 어지럼증 등)"가 명확하게 적혀있지 않기 때문입니다. 즉, 서류상으로는 입원할 필요가 없는 단순 수술로 보인다는 뜻입니다.

보험금 분쟁에서 가장 강력한 절대반지는 대법원 판례도, 금감원도 아닌 '나를 직접 수술한 주치의의 소견'입니다.

환자를 직접 치료한 의사 본인이 "입원할 상태가 아니었다"라고 차트에 못을 박았다면, 그 어떤 유능한 독립 손해사정사가 개입하거나 금감원에 민원을 넣어도 결과를 뒤집기 어렵습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

다른방법으로 지급을 받을순 없는건지 궁금합니다

: 현실적으로 어려움이 있습니다. 백내장 수술의 경우 입원까지는 굳이 필요없다는 것이 법원의 통상적인 입장이다 보니, 이에 따라 보험사에서 입원이 아닌 통원기준으로만 보상을 하고 있습니다.

다만, 최근 금감원에서 백내장에 대해 재검토를 하라고 한 상황으로 해당 결과를 지켜보시는 것이 좋습니다.

Answer 6

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

으아~ 백내장 수술을 어떤 수술을 하신걸까요? 렌즈삽입술이나 다초점렌즈 등 고액치료라면 보험사에서 아주아주 까탈스럽게 봅니다.

지금 보면 손해사정사 진술이랑 병원진단 소견이 다르다는건데 어떤점이 다른걸까요?

또한 백내장수술로 입원을 하신 것 같은데 보통 백내장은 통원수술이면 충분한데 왜 입원수술을 꼭 진행할 수 밖에 없었는지 의학적 소견이나 간호기록지 등이 정확하게 판명이 되어야 합니다

그리고 제 3기관에 의뢰를 하더라도 질문자님께서 고를 수 있다면 동의하셔도 되지만 보험사나 손해사정사측에서 제3기관을 선택하는거라면 하지 않는 것이 좋습니다~

전체적으로 보았을 때 쟁점은 입원필요성과 어떤 백내장수술이었는지, 과연 질문자님에게 행한 백내장 수술의종류가 정말 필요했는가? 등을 보는거 같습니다~

우선 보험사에서 왜 거절을 했는지 서면으로 꼭 요청해서 받으시고 그 요청서류를 보시고 대응을 하시는게 맞을 것 같습니다