c88.4 대장말토암인데 보험금 거절
암은 암인데 보험금거절당햇어요, 조직결과에 의심이란 문구가있어서 그렇다는데요, 일반인인 저로서는 이해가안됩니다. 진단서에는 확정이고, 암코드까지 나와있는데, 첨당하는 일이라 황당하고, 힘이빠집니다, 이런경우, 어떻게 해야하는지요,,,,
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
말트림프종은 조직검사결과지에 의심.의증,추정 등의 문구로 인해 분쟁이 되고 있어 확정진단에 부합하는 의학적 근거로 대응해야 되어 전문가인 손해사정인의 도움을 받아보는것도 좋겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
암은 암인데 보험금거절당햇어요, 조직결과에 의심이란 문구가있어서 그렇다는데요.
:우선 내용상 암보험에서는 암의 진단 확정을 임상의의 진단내용으로 결정하지 않고, 병리의사의 병리검사결과로 확정하게 되어, 질문내용상 조직검사 결과상 의심소견이라면 비록 임상의가 암 질병코드 및 암진단명을 내렸다 하더라도 암보험에서 이를 암진단의 확정으로 보지 않기 때문입니다.
따라서, 이런 경우에는 해당 보험증권, 진단서, 조직검사결과지, 수술기록지등으로 재검토를 해보아야 할 것으로
보상전문가인 손해사정사와 상담하시고 진행하는 것이 좋습니다.
1명 평가안녕하세요. 서대승 보험전문가입니다.
보험사가 문제 삼는 포인트는 조직검사 결과 표현입니다. 보험금 지급의 핵심 기준은
조직병리검사 결과지에 "확정적 악성"표현이 있는지 확인을하고
조직결과지에 의심됨 , 가능성있음 이런 문구가 있으면 보험사는 확정진단이 아니다 라고 해석해서 거절하는
경우가 많습니다.
담당주치의 만나보시고 진단서 문구보완 또는 의사소견서 추가 발급 가능한지 물어보시는걸 추천드리며
요즘 무료로 손해사정사분이랑 상담 할 수 있는 곳 많으니 상담 받아보시는걸 추천드립니다.
1명 평가안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
아래 내용 해당되는 경우 보상 가능합니다.
말토마에 적용되는 질병분류기호는 C88.4 진단서에 최종진단이라고 체크되어 있다고 하더라도 전세계적으로 통용되는 확정기준에 부합하지 못하면, 이는 악성이 아니라 경계성이 될 수 있습니다.
1. 점막 관련 림프모양조직의 림프절외 변연부 B-세포림프종(Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)로 분류되는 종양입니다.
2. 일반적으로 알고 있는 예후가 나쁜 비호지킨 림프종이 아니라 예후가 매우 좋고 주로 위, 폐, 눈, 갑상선, 소장 등에 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 발생원인은 헬리코박터 감염과 밀접한 연관성이 있습니다.
3. 만약 위내시경에서 헬리코박터균 음성이라면 항암제나 방사선을 고려해야 합니다.
4. 분자병리학적으로 단클론성(Mnoclonality)이 증명되지 못하면, 이는 최종 판정이 아닌 의심(Suspicious) 단계로 악성종양이 아니라 경계성에 해당되는 `상세불명의 림프증식 질환(D47.9)`로 분류될 수 있다는 것입니다.
5. 1~5단계로 구분되어 있는 기준에 의하면 고액암진단비 지급의 기준은 5등급이며, 의증에 해당되는 3,4 등급은 추가적인 검사결과가 확인되지 못하면, 이는 의심 소견에 불과할 뿐 확정으로 볼 수 없습니다.
6. 분자유전학검사를 시행하는 것이 확실합니다. B세포 lgh 유전자 재배열 검사를 시행하여 단클론성이 확인(positive)되어야 판정기준에 부합한다고 볼 수 있습니다.
7. 유전자 재배열 검사라는 것은 세포에서 추출한 DNA를 다중종합효소연쇄반응법으로 증폭한 후, 증폭된 산물을 전기를 통하여 절편의 조성 차이로 분석하여 단클론성을 확인하는 방법입니다.
8. 만약 이러한 분자병리 검사를 가용하지 못하고 있는 기관에서는 kappa, lambda 두가지 면역형에 대한 단클론성을 동소보합 결합법으로라도 입증해야 최종적인 진단으로 인정될 수 있습니다.
혹여 위의 내용이 이해가 어려우실 경우에 집 근처 또는 검색을 하셔서 손해사정사 통해서 의무기록서류 검토 받아서 지급 가능한지를 확인해 보시길 바랍니다~1명 평가암 진단비의 핵심 자료는 진단서의 C 코드 여부보다는 병리학적 조직 검사 결과지의 결과가 중요하며
조직 검사 결과지에 suspicious 의심 소견이 적혀있는 경우 보험사는 확진이 아니라고 하여
진단비의 지급을 거절하고 의료 자문을 받아야 한다고 하게 되는데 이 때 의료 자문에 동의를 하면
피보험자(질문자님)측에 불리한 결과가 나올 확률이 매우 높기 때문에 의료 자문 없이도 지급이
가능한지에 대한 질문자님의 진단서, 병리학적 조직검사 결과지 등의 의료 기록을 확인해 보아야 하겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.
암의 경우 진단을 내려주는 주치의 보다 암 세포를 판독하는
병리학의사의 판단을 따르는 경우가 더 많습니다.
C88.4 는 말트림프종으로 조직검사기록지 상 5단계가 아닌 3,4단계 밑 의증으로 나오면보험사에서는 지급거절을 합니다. (보험사의 주장이 타당하다라는 하급심판례가 있어서 그 근거로 거절합니다.)
일단 보험사에서 의료자문을 요청하면 거절을 하시고손해사정사를 선임하시길 바라겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 윤성호 손해사정사입니다.
c88.4는 일반적으로 보험금 청구시 암진단금 지급 거절이나 경계성종양으로 지급하는 사례가 빈번한 코드입니다.
현재 조직검사 결과지상 r/o 즉, 의심에 대한 내용이 포함되어 지급에 문제가 발생하였다면 우선 해당 조직검사 결과지를 확인해봐야 분쟁 해결 가능여부에 대한 판단이 가능합니다.
따라서 진단서와 조직검사결과지, 보험증권을 구비하신 후 손해사정사를 통해 검토를 받아보시기 바랍니다.
1명 평가안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
말씀하시는 현재 상황은 보험사가 의심 문구로 암 확정 아님으로 지급 거절하는 흔한 사례입니다 보험 약관상 병리 전문의 조직 검사 확정 진단 요구되지만 임상 치료 사실과 주치의 소견서로 이의신청을 해보시면 지급이 되실 수 있으니 참고해 보시기 바랍니다
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
암진단의 규정은 의사가 암이라고 하는 최종진단이라해도 조직검사결과지로 보상이 됩니다 암진단의 보험금 지급의 향방은 진단서가 아닌 조지검사결과지의 영문 문구들입니다
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